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第1章ST段抬高型急性心肌梗死1

ST段抬高型心肌梗死1

ST段偏移的意义1

ST段偏移评分1

局限性2

ST段偏移向量2

确定冠脉闭塞的部位3

急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死3

右冠脉闭塞3

回旋支闭塞3

右室梗死4

左室后壁受累5

左室侧壁受累5

V4 R导联的诊断价值5

孤立性右室对应导联ST段抬高型心肌梗死10

ST段抬高型急性前壁心肌梗死10

第一间隔支和第一对角支近端闭塞10

第一间隔支和第一对角支之间闭塞10

第一对角支和第一间隔支之间闭塞10

对角支远端闭塞10

左主干闭塞15

ST向量偏移对心肌梗死定位诊断的局限性16

危险分层17

经皮冠脉介入治疗和溶栓治疗17

识别高危患者17

心肌缺血区面积的评估17

心肌缺血的严重程度17

危险指数18

胸痛发作距入院时间18

急性心肌梗死时的传导障碍22

心脏传导系统的供血22

窦性心动过缓23

窦房阻滞和窦性停搏25

房室结水平的传导异常25

房室结以下水平阻滞29

获得性与原有右束支阻滞29

左束支阻滞和心肌梗死32

室性异位激动时心肌梗死的诊断32

左束支阻滞时如何诊断心肌梗死33

心室起搏节律38

预激综合征38

心肌再灌注心电图42

ST段改变42

T波改变43

室性心律失常43

加速性室性自主心律43

持续性单形性室速43

非持续性室速43

多形性室速和室颤43

室上性心律失常47

鉴别诊断47

急性肺动脉栓塞48

急性心包炎48

主动脉夹层48

心肌炎48

胰腺炎和胆囊炎48

左室心尖球囊综合征（TAKO-TSUBO心肌病）48

典型心电图表现49

结论49

影像学表现49

临床意义49

ST段抬高型心肌梗死的治疗49

胸痛发作至就诊这一时间段的治疗49

情况A：30分钟内能到达心脏介入中心50

情况B：30～60分钟内能到达心脏介入中心50

情况C：60分钟内能开始冠脉内介入治疗50

第2章 非ST段抬高型急性心肌梗死和不稳定型心绞痛55

不稳定型心绞痛患者的早期和择期介入治疗55

心电图对急性非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛患者危险分层的价值55

入院时心电图ST段下移程度的重要价值55

出现ST段偏移导联数量的意义55

胸痛消失后T波改变的意义57

第3章 缓慢性心律失常61

窦房传导异常61

机制61

病因62

内在因素62

外在因素62

诊断62

心电图特点62

二度Ⅱ型窦房阻滞（莫氏Ⅱ型）62

心电图特点63

2∶1窦房阻滞63

鉴别诊断63

完全性窦房阻滞和窦性停搏66

病态窦房结综合征66

心电图特点66

慢快综合征69

病因69

诊断和机制69

潜在的病窦综合征70

处理70

房室传导疾病71

房室阻滞的分类72

无创法确定房室阻滞的部位72

希氏束电图72

PR间期延长72

二度房室阻滞76

Ⅰ型房室阻滞（文氏型）76

心电图特点76

机制77

发生率77

预后77

处理77

Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）房室阻滞77

心电图特点77

机制77

临床并发症症77

病因78

预后78

处理78

2∶1房室阻滞78

心电图特点78

2∶1阻滞时区分阻滞部位在房室结还是位于房室结以下80

临床意义80

处理80

完全性房室阻滞（三度房室阻滞）82

心电图特点82

临床意义84

处理84

阵发性房室阻滞84

心电图特点84

其他可能的情况86

阵发性房室阻滞的五个特征87

机制87

临床意义88

处理89

第4章 窄QRS波心动过速92

窄QRS波心动过速的病因92

三种最常见的规律性室上速92

系统分析方法92

阵发性室上性心动过速时的体格检查92

脉搏、血压和第一心音92

颈静脉93

蛙征93

其他症状和体征93

不同的室上速类型93

房性心动过速93

机制93

心电图特点94

心房扑动94

逆钟向房扑98

顺钟向房扑98

心电图特点98

心房颤动99

心电图特点100

机制100

房室结折返性心动过速101

通路101

机制101

心电图特点106

临床意义106

WPW综合征107

预激的机制108

隐匿性旁路108

折返性心动过速（CMT）108

参与CMT的旁路108

快传导旁路参与的顺向型CMT108

发生和持续108

心电图特点108

慢传导旁路参与的顺向型CMT113

解剖基础113

机制114

心电图特点115

窄QRS波心动过速患者的系统处理115

是否有房室阻滞？115

是否有QRS波电交替？116

P波与QRS波的关系117

P波的极向（电轴）117

室内差异性传导是有用的线索117

规律性室上速的系统治疗122

迷走神经刺激123

迷走神经刺激的方法123

颈动脉窦按摩123

如何行颈动脉窦按摩123

触诊和听诊颈动脉123

注意123

患者的正确体位123

按摩的正确手法123

颈动脉窦按摩对室上速的效果124

房颤的急诊处理125

持续时间短于48小时的房颤125

新发房颤：血流动力学不稳定125

房颤持续超过48小时：血流动力学稳定125

房颤持续超过48小时：血流动力学不稳定127

经食道超声心动图检查未发现血栓127

经食道超声心动图检查发现左房血栓127

第5章 宽QRS波心动过速129

原因129

房室分离的体征129

静脉搏动129

第一心音强弱变化129

收缩压的变化129

心电图在鉴别宽QRS波心动过速方面的价值132

房室分离132

QRS波的形态特征135

RBBB形态的QRS波135

LBBB形态的QRS波137

局限性138

胸前导联的一致性138

心动过速时出现Q波138

胸前导联QRS波起始到S波最低点的间期143

其他诊断线索143

QRS波的宽度143

QRS波的额面电轴144

宽QRS波心动过速发作中出现窄QRS波群146

心房回波下传激动心室147

两个心室异位节律点147

宽QRS波室上速发作中出现窄QRS波群147

窦律时和心动过速时束支阻滞形态的不同148

心动过速时QRS波的宽度小于窦律时QRS波的宽度148

在鉴别宽QRS波心动过速时不能应用的三个体征和症状148

血流动力学状况和年龄148

心动过速的频率149

规则性149

有房室旁道的宽QRS波心动过速151

节律规则的心动过速151

逆向型折返性心动过速152

紧急处理152

节律不规则的宽QRS波心动过速：房颤伴旁道前传153

紧急处理154

宽QRS波心动过速的紧急处理154

不能确诊时154

诊断为室速时154

诊断为时室上速时154

在非急性缺血的室速患者中普鲁卡因胺优于利多卡因155

宽QRS波心动过速的系统处理方法155

血流动力学不稳定时155

血流动力学稳定时155

随后处理155

复律是首要的治疗方法时155

诊断为室速时155

诊断为室上速时155

第6章 洋地黄中毒160

药效学160

洋地黄中毒的机制160

洋地黄中毒的诱发因素160

抑制触发活动的因素160

洋地黄类药物对心电图ST-T的影响160

洋地黄中毒的典型心电图表现161

缓慢性心律失常161

窦性心动过缓和窦房阻滞161

房室阻滞161

快速性心律失常164

房性心动过速合并房室阻滞的心电图表现164

室相性PP间期变化164

非阵发性交界区心动过速的心电图表现164

分支型室速的心电图表现168

双向性室性心动过速的心电图表现170

室性早搏二联律170

房颤伴洋地黄中毒171

室律整齐的可能原因171

成组搏动的机制171

房扑172

房扑时洋地黄中毒的心电图表现172

未得到明确诊断的洋地黄中毒的症状173

洋地黄中毒的死亡率173

影响洋地黄用量的因素173

药物的相互作用173

不影响洋地黄血药浓度的药物173

洋地黄中毒所致心律失常的治疗173

洋地黄特异性抗体174

心脏起搏和颈动脉窦按摩的危险174

对服用洋地黄类药物的病例进行系统评估175

第7章 药物引起的心律失常急症177

药物诱发心律失常的机制177

后除极177

迟后除极177

早后除极178

QT间期延长178

尖端扭转型室速178

心电图表现178

原因178

危险因素181

细胞色素P450 3A4抑制剂181

女性的风险182

预防182

急症处理182

折返182

ⅠC类药物相关急症183

特征184

急症处理184

药物性心动过缓184

急症处理185

第8章 与钾离子相关的急症188

钾188

高钾血症188

电生理学的结果188

渐进性高钾血症的心电图变化188

中度高钾血症（低于6.0mmol／L）的心电图变化189

重度高钾血症（大于6.0mmol／L）的心电图变化189

中度高钾血症的治疗189

重度高钾血症的治疗189

低钾血症190

机制190

渐进性低钾血症的心电图变化191

病因191

严重低钾血症的治疗191

中度低钾血症的治疗191

第9章 急性肺栓塞193

心电图的价值193

超声心动图的价值194

急性期的心电图表现194

心律失常194

P波异常194

QRS波异常194

ST段抬高194

T波异常195

顺钟向转位195

不正常的Q波和S波195

亚急性期的心电图表现197

慢性期的心电图表现199

病理学199

症状和体征199

特别注意事项199

体征199

右室压升高的可能结果199

右心衰竭的可能结果199

肺动脉压增加的可能结果199

发生率200

鉴别诊断200

心肌梗死200

紧急处理200

预防200

第10章 低温202

低温202

典型心电图表现202

临床意义202

处理202

不是由于低温环境所引起的低温202

第11章 单基因突变性心律失常206

肥厚型心肌病（HCM）206

心电图表现206

窦性心律206

心律失常206

HCM与运动员心脏综合征的鉴别诊断206

猝死的危险因素206

紧急处理206

长期治疗206

致心律失常性右室心肌病／发育不良（ARVC／D）207

心电图表现207

非持续性和持续性室速的心电图表现208

ARVC／D性室速与特发性室速的鉴别诊断208

发病率209

诊断209

主要诊断标准209

次要诊断标准209

MRI210

电生理检查210

症状211

预后211

病因211

处理211

急症处理211

长期治疗211

先天性长QT综合征（LQTS）211

发病率213

心电图表现213

QT间期213

T波213

女性的QT间期213

TdP213

危险因素：年龄与性别216

LQT1型216

LQT2型216

LQT3型216

临床特点216

LQT患者发生TdP的紧急处理216

长期治疗216

方案216

β受体阻滞剂216

起搏器216

左侧交感神经切除术216

ICD216

告知的重要性217

躯体和精神应激217

应避免应用的药物217

电解质丢失218

遗传性LQT总结218

Brugada综合征219

心电图表现219

伪Brugada波219

揭示隐匿性和间歇性Brugada综合征219

氟卡尼试验219

β肾上腺素能刺激220

病理生理学机制220

发病率220

危险分层220

处理221

急症处理221

长期治疗221

Brugada综合征总结222

儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）222

处理223

短QT间期综合征（SQTS）223

第12章 起搏器及ICD相关急症227

起搏器急症227

简介229

起搏或感知功能异常229

原因229

心电图表现230

治疗230

总结230

起搏功能异常230

机制231

心电图表现和治疗231

起搏器综合征231

机制231

心电图表现231

症状和体征231

治疗231

起搏器介导的心动过速231

机制231

心电图表现232

治疗232

预防233

心肌穿孔和心脏压塞233

心电图表现和体征233

治疗233

植入起搏器患者发生房性心动过速的处理233

短阵抗心动过速起搏235

抗心动过速起搏的设置236

起搏方式的选择236

血栓和栓塞并发症236

治疗236

脉冲发生器囊袋感染和破溃236

治疗237

肌电干扰237

机制237

心电图表现237

治疗237

起搏器植入过程中的心律失常237

植入式心脏转复除颤器238

紧急情况下238

电风暴238

治疗238

心理治疗238

第13章 院外心脏急症240

延误的原因240

患者和家庭教育240

急救人员的培训241

院内治疗241

伴胸痛的高危患者的院前评估241

病史241

体格检查241

心电图表现242

V4R导联在急性下壁心梗中的应用242

急性前壁心梗患者出现束支阻滞的意义242

溶栓治疗242

院前溶栓治疗的开始242

现场进行溶栓治疗患者的评估242

当有再灌注治疗的指征时242

当地医院的决策242

延误的原因243

溶栓的适应证243

溶栓的绝对禁忌证243

相对主要的禁忌证（风险／效益比的个体化评估）243

相对较小的禁忌证243

伴有ST段压低或T波侧置的不稳定性心绞痛244

识别左前降支近端狭窄的患者244

识别左主干和三支病变的患者244

神智清醒的心动过速患者244

窄QRS波心动过速244

生命征244

颈动脉窦按摩的效果244

宽QRS波心动过速244

房室分离的体征244

V1导联出现正向宽QRS波（右束支阻滞型）心动过速245

V1导联出现负向宽QRS波（左束支阻滞型）心动过速245

其他有用的线索245

治疗245

室速245

室上速伴差传245

如果仍不能确诊245

宽而不整齐的节律245

尖端扭转型室速245

可能洋地黄中毒245

清醒的心动过缓患者247

不清醒的患者247

不清醒的心动过速患者247

不清醒的心动过缓患者247

紧急心脏转复247

不清醒患者除颤和心脏转复的紧急情况247

自动体外除颤器247

心前区捶击247

附录A 如何确定患者心电图的电轴248

附录B 心律失常的电治疗和院外复苏中AED的使用256

附录C 急救药物260

附录D 室内传导异常的机制262

附录E 急诊心电图决策卡270