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第1章 冠心病的电生理学基础1

1.1 心脏的电生理学基础1

1.1.1 心肌细胞的除极1

1.1.2 心肌细胞的复极1

1.1.3 心电图的产生原理2

1.2 心肌缺血的心电图改变及其形成原因5

1.2.1 心肌缺血时膜电位的改变及形成原因5

1.2.2 心肌缺血时ST-T异常的形成原因7

1.3 病理性Q波的形成原因13

参考文献14

第2章 冠心病与心电图波形的改变15

2.1 P波15

2.1.1 P波的正常形态及P波异常15

2.1.2 冠心病与P波改变18

2.2 P-R间期及P-R段19

2.3 QRS波群19

2.3.1 QRS波群的正常形态及QRS波异常19

2.3.2 冠心病与QRS波群改变22

2.4 ST段24

2.4.1 正常的ST段及ST段异常的标准24

2.4.2 冠心病与ST段异常26

2.5 T波28

2.5.1 正常的T波及T波异常28

2.5.2 冠心病与T波改变30

2.6 U波31

2.6.1 U波的特点31

2.6.2 U波的发生机制32

2.6.3 冠心病与U波异常32

参考文献35

心电图图例40

2-1 急性前间壁心肌梗死引起一过性电轴左偏40

2-2 急性广泛前壁心肌梗死后左房负荷增加42

2-3 急性前壁心肌梗死治疗后左房负荷降低43

2-4 PTCA球囊扩张时R波幅度降低44

2-5 急性广泛前壁心肌梗死引起胸前导联病理性Q波45

2-6 伴间隔性q波消失的急性前间壁心肌梗死46

2-7 变异型心绞痛引起ST段抬高47

2-8 急性前壁心肌梗死引起ST段抬高48

2-9 急性前壁心肌梗死引起下壁导联ST段降低49

2-10 急性下壁心肌梗死引起前壁导联ST段降低50

2-11 非Q波性心肌梗死引起ST段降低及T波倒置51

2-12 非Q波性心肌梗死后出现巨大倒置T波52

2-13 后壁心肌缺血出现前壁直立U波53

2-14 非Q波性心肌梗死后出现巨大倒置U波54

第3章 心绞痛的心电图改变55

3.1 急性冠状动脉供血不足的心电图改变55

3.1.1 ST段改变55

3.1.2 T波改变56

3.1.3 U波改变56

3.1.4 一过性Q波56

3.1.5 一过性心律失常57

3.2 慢性冠状动脉供血不足的心电图改变57

3.2.1 ST段改变57

3.2.2 T波改变58

3.2.3 其他改变58

3.3 不同类型心绞痛的心电图改变59

3.3.1 劳累性心绞痛59

3.3.2 自发性心绞痛60

3.3.3 变异型心绞痛60

3.3.4 不稳定型心绞痛61

3.4 ST-T改变的鉴别诊断61

3.4.1 生理性因素62

3.4.2 药物的影响65

3.4.3 离子紊乱67

3.4.4 冠心病以外的心脏病68

3.4.5 其他72

参考文献76

心电图图例78

3-1 劳累性心绞痛78

3-2 自发性心绞痛79

3-3 变异型心绞痛80

3-4 伴J点明显抬高的变异型心绞痛83

3-5 冠心病患者出现Tv1>Tv584

3-6 心绞痛发作时出现倒置T波的伪改善85

3-7 急性心肌梗死后心绞痛86

3-8 无症状性心肌缺血87

3-9 不稳定型心绞痛PTCA治疗后一过性倒置T波加深88

3-10 恶化型劳累性心绞痛经PTCA治疗后心电图恢复90

3-11 不稳定型心绞痛经冠脉搭桥术后心电图恢复91

3-12 高钾血症出现高尖的T波93

3-13 低钾血症出现直立的U波94

3-14 低钙血症出现QT间期延长95

3-15 服用洋地黄引起ST-T鱼钩样改变96

3-16 早期复极综合征出现ST段抬高97

3-17 蛛网膜下腔出血出现巨大的倒置T波98

3-18 Brugada综合征出现ST段抬高99

第4章 心肌梗死的心电图改变101

4.1 心肌梗死的基本心电图波形改变101

4.1.1 病理性Q波的形成条件101

4.1.2 心肌梗死的其他QRS波群改变101

4.1.3 心肌梗死时QRS波形的临床意义102

4.1.4 心肌梗死时ST段改变103

4.1.5 心肌梗死时T波改变103

4.2 心肌梗死的心电图分期103

4.2.1 超急期改变104

4.2.2 急性期改变105

4.2.3 亚急性期改变105

4.2.4 慢性期改变105

4.3 非Q波性心肌梗死的心电图改变106

4.4 急性心肌梗死的定位诊断107

4.5 急性下壁心肌梗死的心电图改变108

4.5.1 基本心电图改变108

4.5.2 伴随心电图改变109

4.6 急性前壁心肌梗死的心电图改变112

4.6.1 基本心电图改变112

4.6.2 伴随心电图改变116

4.7 急性后壁心肌梗死的心电图改变117

4.8 急性右室心肌梗死的心电图改变117

4.8.1 基本心电图改变119

4.8.2 伴随心电图改变119

4.9 心房梗死的心电图改变121

4.9.1 心房梗死的临床特点121

4.9.2 基本心电图改变122

4.10 心电图在心肌梗死相关冠状动脉判定中的意义122

4.10.1 左主干闭塞的心电图改变123

4.10.2 左冠脉前降支闭塞的心电图改变124

4.10.3 左冠脉回旋支闭塞的心电图改变127

4.10.4 右冠脉闭塞的心电图改变128

4.11 急性心肌梗死再灌注治疗与心电图改变128

4.11.1 心电图在再灌注治疗适应证选择上的价值129

4.11.2 急性心肌梗死再灌注治疗后的心电图演变129

4.11.3 心电图在再灌注治疗效果评价上的价值136

4.12 心电图在估测心肌梗死范围上的应用138

4.12.1 梗死范围与QRS记分系统138

4.12.2 梗死范围与ST段抬高141

4.13 不典型急性心肌梗死的心电图诊断142

4.13.1 在急性冠脉闭塞早期尚未出现病理性Q波143

4.13.2 梗死部位不典型143

4.13.3 梗死类型不典型145

4.13.4 特殊情况下急性心肌梗死的心电图改变145

4.14 心肌梗死的心电图鉴别诊断149

4.14.1 陈旧性心肌梗死的心电图改变149

4.14.2 Q波的正常变异150

4.14.3 出现异常Q波的其他疾病151

参考文献157

心电图图例167

4-1 急性前壁心肌梗死167

4-2 急性高侧壁心肌梗死168

4-3 急性前壁、高侧壁心肌梗死169

4-4 急性广泛前壁心肌梗死170

4-5 急性下壁心肌梗死171

4-6 急性下壁、后壁、右室心肌梗死173

4-7 左冠脉前降支近段闭塞引起急性广泛前壁心肌梗死174

4-8 左冠脉前降支第1间隔支远端闭塞引起急性局限前壁心肌梗死175

4-9 第1对角支闭塞引起急性高侧壁心肌梗死176

4-10 左冠脉前降支闭塞引起急性前壁、下壁心肌梗死177

4-11 第1钝缘支闭塞引起急性高侧壁心肌梗死178

4-12 左冠脉回旋支中段闭塞引起急性下壁、后壁心肌梗死179

4-13 右冠脉近端闭塞引起急性下壁、后壁、右室心肌梗死180

4-14 右冠脉近端闭塞引起急性下壁、右室心肌梗死181

4-15 右冠脉中段闭塞引起急性下壁心肌梗死182

4-16 右冠脉远端闭塞引起急性下壁非Q波性心肌梗死183

4-17 陈旧性侧壁、局限前壁心肌梗死184

4-18 陈旧性下壁、后壁、侧壁心肌梗死185

4-19 急性前壁心梗、再发性前壁心肌梗死186

4-20 陈旧性下壁心梗、近期前壁非Q波性心肌梗死187

4-21 陈旧性下后壁心梗、再发急性前侧壁心肌梗死189

4-22 急性前壁非Q波性心肌梗死191

4-23 后下壁非Q波性心肌梗死192

4-24 急性下壁心肌梗死经静脉溶栓后再通194

4-25 急性广泛前壁心肌梗死急诊PTCA及支架术后ST段回落196

4-26 急性下壁心肌梗死急诊PTCA及支架术后ST段回落198

4-27 急性前壁心肌梗死PTCA及支架术后病理性Q波导联增加199

4-28 非Q波性心肌梗死行PTCA及支架术200

4-29 急性前壁、侧壁心肌梗死合并室壁瘤201

4-30 置入WⅠ起搏器后发生急性前壁心肌梗死202

4-31 健康人出现下壁导联ST段轻度抬高204

4-32 左室肥大V1～V3导联出现QS波205

4-33 右室肥大V1～V4导联出现QS波206

4-34 肥胖者Ⅲ、aVF导联出现Q波207

4-35 A型预激综合征Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现Q波208

4-36 B型预激综合征Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现QS波209

4-37 漏斗胸V1导联出现Q波210

4-38 横位心Ⅲ导联出现Q波211

第5章 冠心病与心律失常212

5.1 冠心病心律失常的发生机制212

5.1.1 心肌缺血与室性心律失常212

5.1.2 急性期心肌缺血出现室性心律失常的机制213

5.1.3 再灌注心律失常的发生机制216

5.1.4 亚急性期心肌梗死心律失常的发生机制217

5.1.5 临床上出现的心律失常与动物模型中心律失常的比较217

5.2 心绞痛与心律失常217

5.3 急性心肌梗死与心律失常218

5.3.1 激动的形成异常218

5.3.2 激动的传导异常222

参考文献224

心电图图例231

5-1 急性前间壁心肌梗死出现间位性室早231

5-2 变异型心绞痛发作时出现频发室早、短阵室速232

5-3 不稳定型心绞痛出现阵发性室性心动过速233

5-4 急性前壁心肌梗死出现阵发性室性心动过速234

5-5 急性下壁心肌梗死出现Ⅰ°房室传导阻滞235

5-6 陈旧性前间壁心梗、急性下壁心肌梗死合并Ⅰ°房室传导阻滞236

5-7 急性下壁心肌梗死冠脉再通后出现二度Ⅰ°型房室传导阻滞237

5-8 急性下壁心肌梗死出现Ⅲ°房室传导阻滞238

5-9 急性前壁心肌梗死出现一过性右束支传导阻滞240

5-10 急性广泛前壁心肌梗死出现完全性右束支传导阻滞242

5-11 急性前壁心肌梗死出现完全性左束支传导阻滞243

5-12 急性广泛前壁心肌梗死再通后出现再灌注心律失常244

第6章 冠心病与心电图负荷试验247

6.1 冠心病与运动247

6.1.1 运动与非冠状动脉粥样硬化性心肌缺血248

6.1.2 运动与冠状动脉粥样硬化性心肌缺血248

6.1.3 冠心病患者对运动负荷的反应248

6.2 运动试验引起的心电图正常改变249

6.2.1 P波及P-R间期249

6.2.2 QRS波群及Q-T间期250

6.2.3 ST段及T波250

6.3 运动试验中QRS波群的改变及其临床意义250

6.3.1 QRS波群宽度改变及其临床意义250

6.3.2 QRS波群振幅改变及其临床意义250

6.4 运动试验中ST段降低的临床意义251

6.4.1 ST段降低的诊断标准251

6.4.2 安静状态下ST段降低的临床意义252

6.4.3 非冠心病引起的ST段降低252

6.4.4 ST段降低的程度和范围253

6.4.5 运动试验引起ST段改变的时间经过253

6.5 运动试验中ST段抬高的临床意义254

6.5.1 运动试验引起ST段抬高的诊断标准254

6.5.2 运动试验引起ST段抬高的发生机制254

6.6 运动试验中QT间期的改变及其临床意义255

6.7 运动试验中T波改变及其临床意义255

6.7.1 运动后倒置T波“正常化”255

6.7.2 运动后出现巨大的倒置T波256

6.8 运动试验中U波改变及其临床意义256

6.9 运动试验引起的心律失常256

6.9.1 运动的电生理效应256

6.9.2 运动诱发的各种心律失常257

6.10 运动试验的诊断标准及其临床意义258

6.10.1 阳性标准258

6.10.2 可疑阳性标准258

6.10.3 运动试验的临床诊断意义258

6.11 运动试验对冠心病预后的预测价值260

6.12 运动试验与无症状性心肌缺血260

6.12.1 无症状性心肌缺血的临床意义261

6.12.2 运动试验诊断无症状性心肌缺血的价值261

6.13 运动试验与急性心肌梗死262

6.13.1 急性心肌梗死后运动试验的风险度与可行性262

6.13.2 急性心肌梗死后运动试验的临床意义263

6.14 运动试验假阴性和假阳性的原因264

6.14.1 运动试验假阴性的原因264

6.14.2 运动试验假阳性的原因266

参考文献267

心电图图例273

6-1 运动试验引起下侧壁ST段水平型下移273

6-2 运动试验引起下侧壁ST段下斜型下移275

6-3 运动试验引起前壁ST段抬高276

6-4 运动试验引起下壁ST段抬高278

6-5 运动试验引起近期前壁心肌梗死倒置的T波直立279

6-6 运动试验引起U波倒置280

第7章 冠心病与动态心电图及心电监护281

7.1 冠心病与动态心电图281

7.1.1 动态心电图检查的适应证281

7.1.2 仪器设备的基本要求282

7.1.3 检查方法284

7.1.4 判读及报告285

7.1.5 动态心电图的诊断标准285

7.1.6 ST段及T波改变287

7.1.7 真性ST段改变和假性ST段改变289

7.1.8 缺血性ST段改变的特点289

7.1.9 无症状性心肌缺血的ST段改变290

7.1.10 日常活动和ST段改变291

7.2 冠心病与心电监护291

7.2.1 心电监护时的注意事项291

7.2.2 急性心肌梗死的心律失常和心电监护292

7.3 冠心病与心率变异性294

7.3.1 心率变异性的检测方法294

7.3.2 心率变异性在冠心病中的临床应用296

参考文献297

心电图图例300

7-1 上楼时出现ST段降低300

7-2 排尿时出现ST段降低301

7-3 睡眠时出现ST段降低302

7-4 睡眠时出现ST段抬高303

7-5 大量吸烟者出现ST段抬高305

7-6 无症状性心肌缺血306

7-7 心电监护出现ST段下移307

7-8 心电监护出现ST段抬高308