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第一章　概述1

一、临床药学的发展史1

二、临床药学地位与作用2

三、临床药学工作宗旨3

四、临床药学工作方向3

五、临床药学工作系统4

（一）临床药学第一层次工作4

（二）临床药学第二层次工作4

（三）临床药学第三层次工作5

第二章　临床药学的工作内容与研究内容6

一、临床药学的工作内容6

（一）参与临床药物治疗6

（二）研究与实践合理用药6

（三）治疗药物监测6

（四）药物安全性监测7

（五）药学信息的收集和咨询服务7

（六）药物相互作用和配伍研究8

（七）结合临床进行药代动力学和生物利用度的研究8

二、临床药学的研究内容8

（一）药效学8

（二）临床药物动力学9

（三）生物药剂学10

（四）药物的相互作用10

（五）膳食结构与药物相互作用11

第三章　药学技术服务12

一、医院药学的发展方向——药学监护模式12

二、关于药学监护的定义12

三、PC是在临床药学基础上发展起来的12

四、药学监护的核心13

五、开展药学监护的标准方法14

（一）指导原则14

（二）开展药学监护的标准步骤14

六、药学技术服务的主要实施内容17

七、从事药学技术服务的药师应具备的条件18

八、从事药学技术服务的药师职责19

九、药学技术服务的层次19

（一）第一阶层的药学技术服务工作及实例19

（二）第二阶层的药学技术服务工作及实例20

十、药物治疗的评估21

（一）确定与药物有关的问题21

（二）汇总问题，逐一处理21

第四章　临床药师制的建立及要求23

一、我国临床药师制的建立23

二、临床药师的设置要求24

三、临床药师专业技术条件24

（一）专业理论知识24

（二）专业学历与实践能力25

四、临床药师专业知识与技能的补充与准备26

五、临床药师工作职责27

六、临床药师工作制度28

第五章　临床药师工作模式30

一、临床药师的定位及在临床的地位30

二、临床药师专业技术工作的特点30

三、临床药师参加临床用药实践的内容与方法31

（一）通过与医务人员、患者沟通，建立交流平台31

（二）参加日常的医疗活动，根据医疗规范和药学监护特点，与每位患者建立专业的医疗关系，并作必要的记录31

（三）对所在临床科病房（病区）的患者，都应进行适宜的药学监护32

（四）对药物治疗难度较大的患者，临床药师应列入重点药学监护对象32

（五）对患者进行安全用药指导和合理用药教育33

（六）做好临床药物治疗程序中的主要技术工作与职责33

（七）参加医疗和药学会诊34

（八）提供药学信息咨询服务34

（九）进行药品和药物治疗信息传播34

（十）结合临床用药实践开展药学科研工作34

（十一）临床药师参加临床用药的基本原则34

第六章　药历书写规范35

一、药历格式35

二、药历书写内容35

三、药历书写要求43

四、药历书写对象44

第七章　专科临床药师必备的知识与技能45

一、呼吸内科临床药师45

（一）综合素质45

（二）临床知识与技能45

（三）药物知识与临床用药实践技能47

（四）沟通与交流技能48

（五）专业理论知识48

二、心血管内科临床药师49

（一）综合素质49

（二）临床知识与技能49

（三）药物知识与临床用药实践技能51

（四）沟通与交流技能53

（五）专业理论知识53

三、消化内科临床药师54

（一）综合素质54

（二）临床知识与技能54

（三）药物知识与临床用药实践技能56

（四）沟通与交流技能57

（五）专业理论知识58

四、神经内科临床药师58

（一）综合素质58

（二）临床知识与技能58

（三）药物知识与临床用药实践技能60

（四）沟通与交流技能61

（五）专业理论知识61

五、肾内科临床药师61

（一）综合素质61

（二）临床知识与技能62

（三）药物知识与临床用药实践技能63

（四）沟通与交流技能65

（五）专业理论知识65

六、内分泌科临床药师66

（一）综合素质66

（二）临床知识与技能66

（三）药物知识与临床用药实践技能67

（四）沟通与交流技能71

（五）专业理论知识71

七、抗菌药物专业临床药师71

（一）综合素质71

（二）临床知识与技能72

（三）药物知识与临床用药实践技能73

（四）沟通与交流技能74

（五）专业理论知识74

八、肿瘤专科临床药师74

（一）综合素质74

（二）临床知识与技能75

（三）临床药物知识与临床用药实践技能76

（四）沟通与交流技能78

（五）专业理论知识78

九、ICU临床药师78

（一）综合素质79

（二）临床知识与技能79

（三）药物知识与临床用药实践技能80

（四）沟通与交流技能81

（五）专业理论知识82

十、器官移植专科临床药师82

（一）综合素质82

（二）临床知识与技能82

（三）药物知识与临床用药实践技能83

（四）沟通与交流技能86

（五）专业理论知识86

第八章　治疗药物监测及临床意义87

一、概述87

（一）治疗药物监测的意义87

（二）影响血药浓度的主要因素87

（三）有效血药浓度范围88

二、实施治疗药物监测的指征和原则88

（一）哪些药物需要治疗药物监测88

（二）哪些情况下需要治疗药物监测93

（三）哪些情况下不必进行治疗药物监测93

（四）治疗药物监测的临床指征93

三、TDM的实施办法94

（一）方法步骤94

（二）TDM工作制度95

（三）TDM工作程序95

（四）TDM工作中需注意的基本问题95

四、测定结果的分析解释99

（一）资料的掌握99

（二）结果解释的程序101

五、需进行监测的主要药物104

（一）地高辛（digoxin）104

（二）苯妥英（phenytoin）107

（三）卡马西平（carbamazepine）110

（四）丙戊酸（vaproic acid，简称VPA）111

（五）茶碱（theophylline）113

（六）环孢素（cyclosporine）115

六、治疗药物监测的临床应用119

（一）获取个体药动学参数119

（二）制订给药方案119

（三）指导调整剂量120

（四）肝、肾功能损伤时剂量的调整122

七、TDM新进展122

（一）群体药动学在TDM中的应用122

（二）药动药效学结合模型在TDM中的应用123

（三）药物对映体研究在TDM中的应用123

（四）遗传药理学在TDM中的应用124

第九章　药物相互作用125

一、药物相互作用对临床治疗的影响125

（一）有益的相互作用125

（二）有害的相互作用125

（三）有争议性的相互作用125

二、药物相互作用的分类126

（一）体外相互作用126

（二）体内相互作用126

（三）药效学相互作用129

三、药物之间的相互作用129

（一）抗生素之间的相互作用129

（二）中药与化学药物的相互作用130

（三）常用化学药物的相互作用135

四、食物与药物间的相互作用202

（一）进食影响药物的吸收202

（二）食物中的某些成分影响药物的吸收203

（三）某些饮料与药物的相互作用203

五、影响药物相互作用的因素及易受影响的患者205

（一）影响药物相互作用的因素205

（二）易受影响的患者205

第十章　药品不良反应206

一、药品不良反应的定义、分类与临床表现206

（一）药品不良反应的定义206

（二）药品不良反应的分类206

（三）药品不良反应的临床表现210

二、药品不良反应的程度214

（一）三级标准214

（二）七级标准214

三、药品不良反应发生机制214

（一）A型不良反应的发生机制214

（二）B型不良反应的发生机制216

四、影响药品不良反应发生的因素216

（一）药物方面的因素216

（二）机体方面的因素218

（三）环境因素221

五、药品不良反应评价222

（一）药品不良反应因果关系分析评价的考虑因素222

（二）药品不良反应因果关系的分级223

六、药品不良反应的防范225

（一）严格新药上市前的审查225

（二）加强药品上市后的安全性监测225

（三）加强合理用药的监管226

（四）及时处置药品不良反应227

七、药品不良反应的监测报告227

（一）我国药品不良反应监测的模式227

（二）药品不良反应监测报告的范围228

（三）药品不良反应报告的内容228

（四）药品不良反应的监测方法232

八、常用药品特殊的、严重的不良反应234

（一）常用西药特殊的、严重的不良反应234

（二）常用中（草）药及其制剂特殊的、严重的不良反应267

九、最近几年国内外发生的药品不良反应举例274

（一）近年国外发生药品不良反应举例274

（二）近年国内发生药品不良反应举例278

第十一章　临床药动学在合理用药中的意义306

一、血药浓度（blood drug concentration,C）306

二、吸收速率常数（absorption,Ka）、达峰时间（peak time,Tmax）及达峰浓度（peak concentration,Cmax）306

三、生物利用度（bioavailability,F）307

四、曲线下面积（area under the curve,AUC)308

五、表观分布容积（volume of distribution,V或Vd）308

六、血浆蛋白结合率（plasma protein bound rate,Pb％或PbR）309

七、生物半衰期（biologic half-life,t1/2、to.5、t50％）310

八、稳态浓度或坪浓度、坪值（steady state concentration,Css）311

九、消除率（clearance,CL）312

十、消除速率常数（elimination rate constant,K、Kel）312

十一、临床药物动力学符号313

第十二章　个体化给药方案制订322

一、个体化给药方案设计的一般步骤323

二、个体化给药的方法324

（一）依据血药浓度进行个体化给药方案设计324

（二）稳态时平均血药浓度？在给药设计中的应用327

（三）根据稳态时平均血药浓度波动设计给药方案329

（四）肾功能减退患者的给药方案调整331

（五）肝功能改变患者的给药方案调整334

（六）依据生物半衰期和累积因子进行个体化给药方案设计335

（七）非线性药物动力学给药方案设计338

（八）Bayesian法338

三、个体化给药方案设计的新进展340

第十三章　合理用药评价342

一、根据疾病特点合理选药342

（一）根据疾病的发病机制、发病程度及临床类型等特点选药342

（二）用药有效性的评价343

（三）剂量、疗程、停药及序贯疗法344

二、根据药物特点合理用药345

（一）药物对机体的作用——药效学346

（二）人体对药物的作用——药动学346

（三）影响药物作用的因素346

（四）药动／药效结合研究349

三、从经济学角度评价合理用药350

（一）药物经济学基本评价方法351

（二）健康结果指标评价354

（三）药物经济学在合理用药评价中的作用355

（四）药物使用评估357

四、循证医学与合理用药评价358

（一）循证医学概述359

（二）用循证医学理论评价合理用药361

第十四章　疾病与用药364

一、呼吸系统常见疾病与用药364

（一）急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）364

（二）肺炎（pneumonia）366

（三）支气管哮喘（bronchial asthma）374

（四）慢性支气管炎（chronic bronchitis）378

（五）呼吸衰竭（respiratory failure）381

二、心血管系统常见疾病与用药385

（一）心力衰竭（heart failure）385

（二）心律失常（cardiac arrhythmia）388

（三）高血压（hypertension）393

（四）心绞痛（angina）398

（五）心肌梗死（myocardial infarction）400

（六）心肌炎（myocarditis）402

三、消化系统常见疾病与用药404

（一）反流性食管炎（reflux esophagitis,RE）404

（二）消化性溃疡（peptic ulcer）407

（三）上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）411

（四）慢性便秘（chronic constipation）415

四、泌尿系统常见疾病与用药417

（一）尿路感染（urinary tract infection）417

（二）慢性肾功衰竭（chronic renal failure）423

（三）良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia）427

（四）尿失禁（uracratia）429

五、血液系统常见疾病与用药431

（一）缺铁性贫血（iron deficiency anemia,IDA）431

（二）白细胞减少和粒细胞缺乏症（leukopenia and agranulocytosis）435

（三）特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP）438

（四）血栓性疾病（morbus thrombus）442

六、内分泌、代谢系统常见疾病与用药445

（一）甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）445

（二）甲状腺功能减退症（hypothyroidism）447

（三）糖尿病（diabetes mellitus）448

（四）高脂血症（hyperlipidemia）452

（五）骨质疏松症（osteoporosis,OP）454

七、神经系统常见疾病与用药461

（一）短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）461

（二）脑血栓形成（crebral thrombosis,CT）463

（三）脑出血（intracerebral hemorrhage,ICH）465

第十五章　特殊人群用药指导468

一、妊娠期用药指导468

（一）妊娠期用药的特殊性468

（二）对胎儿有不良影响的药物469

（三）妊娠期的用药原则469

（四）妊娠期用药参考470

二、哺乳期用药472

三、小儿用药指导474

（一）小儿用药应考虑的因素474

（二）小儿用药应注意的一些问题475

四、老年用药476

（一）老年人用药的特殊性476

（二）老年人用药原则477

（三）老年人易出现不良反应的药物及对策477

五、肝功能不全患者用药480

（一）肝功能不全患者用药原则480

（二）肝功能不全患者抗菌药物的选择480

六、肾功能不全患者用药481

（一）肾功能不全患者用药原则481

（二）肾功能不全时给药方案的调整方法481

（三）肾功能不全患者抗菌药物的选择482

第十六章　药学信息与药学信息服务484

一、药学信息484

（一）药学信患的来源484

（二）药学信息的分析和分类整理492

（三）信息传播交流与利用493

（四）药学信息工作的具体内容495

二、药学信息服务496

（一）医院药学信息服务的内容497

（二）药学信息服务的方式501

（三）信息服务的实施步骤506

（四）信息服务时药师应注意的技巧问题510

（五）信息服务的质量要求510

三、Internet药学信息查询511

（一）网上信息查询最常用的方法511

（二）Internet搜索工具——搜索引擎512

（三）搜索引擎简介513

附录519

一、临床药学常用动力学参数及其临床意义519

（一）血药浓度（blood drug concentration）519

（二）曲线下面积（area under the curve,AUC）519

（三）生物利用度（bioavailability,F）520

（四）生物半衰期（biologic half-1ife,to.5、t1/2、t50％）520

（五）表观分布容积（V或Vd）521

（六）血浆蛋白结合率（plasma protein bound rate,Pb％或PbR）522

（七）消除率（clearance,CL）523

（八）吸收速率常数（Ka）、达峰时间（tmax）及达峰浓度（Cmax）523

二、常规TDM药物的有效血浓度及采血时间524

三、药敏试验报告的常用抗生素缩写代号526

四、临床常用检验项目正常参考值528

（一）血液一般检查528

（二）止血与凝血障碍检查530

（三）血液生化531

（四）血清学与免疫学检查533

（五）尿液535

（六）肾功能检查537

（七）粪便检查537

（八）胃液分析537

（九）十二指肠引流液538

（十）脑脊液538

（十一）精液539

（十二）前列腺液539

（十三）内分泌功能检查540

（十四）骨髓细胞学检查541

（十五）肺功能检查542

五、常用医学计量换算与书写542

（一）换算542

（二）单位书写543

六、药物对妊娠危险性等级分类表543

七、常用农药及毒物中毒急救一览表548

八、围手术期预防使用抗菌药物合理性评价标准565

九、常见手术预防用抗菌药物表566

参考文献568