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第一篇 基础篇3

第一章 慢病管理理论与概述3

第一节 慢病管理的由来3

一、慢性疾病的概念3

二、慢病管理的概念3

三、慢病管理的由来4

第二节 慢病管理的核心意义5

第三节 慢病管理团队的构建和管理架构7

一、慢病管理团队的构建7

二、慢病管理架构8

第四节 慢病管理场地要求10

一、大型慢病管理中心10

二、依托社区为主的慢病管理10

三、网络慢病管理中心11

第二章 信息登记与硬件建设12

第一节 慢性疾病患者信息登记管理的基本要求12

一、基本概念12

二、目的和意义12

三、基本内容13

四、基本要求13

第二节 信息登记的基本流程14

一、填写说明14

二、档案编码方法15

三、档案整理16

第三节 信息登记的相关硬件建设16

一、档案室设施建设的基本原则17

二、档案室的建设17

第四节 知情同意的重要性与规范语言的使用18

一、知情同意的概念18

二、知情同意的现实意义18

三、知情同意规范语言的使用19

第三章 随访与软件和硬件建设20

第一节 慢性疾病患者随访的基本要求20

一、随访的分类20

二、随访的基本要求21

第二节 慢性疾病患者随访基本流程23

一、首次随访23

二、规律随访24

第三节 随访的相关硬件和软件建设24

一、随访的硬件建设25

二、随访的软件建设25

第四节 慢性疾病患者随访的沟通技巧与规范语言使用27

一、慢病患者随访的原则27

二、慢病患者随访的方式27

三、慢病患者随访的沟通技巧28

四、慢病随访规范语言的使用31

第四章 培训与健康教育33

第一节 慢病健康教育基本要求33

一、健康教育33

二、健康教育对象35

三、健康教育团队36

四、健康教育内容37

五、健康教育途径38

第二节 健康教育流程图及说明39

一、健康教育需求的评估40

二、制订健康教育计划41

三、提供健康教育资料42

四、设置健康教育宣传栏42

五、开展健康义诊咨询活动42

六、举办健康知识讲座42

七、开展个体化健康教育43

第三节 健康教育处方在慢病管理中的运用43

一、健康教育处方43

二、健康教育处方的原则44

三、实施健康宣教处方流程45

第四节 慢病教育效果的反馈与评估46

一、评价内容46

二、评价方式46

三、效果评价参考表格47

第五节 健康教育的沟通技巧48

一、健康教育遵循的原则48

二、健康教育的方式50

三、健康教育的沟通技巧55

第五章 患者检测与评估56

第一节 疾病的检测与评估56

一、慢性疾病的检测56

二、慢性疾病的评估56

第二节 慢性疾病患者营养评估基本流程57

一、询问患者的疾病史和膳食史58

二、测量和检查患者的体格58

第三节 慢性病患者心理评估流程64

一、慢性病的心理病因学研究64

二、慢性病心理评估的概述65

三、心理评估流程66

第四节 慢性疾病中医体质评估基本流程68

一、中医体质的概述68

二、中医体质评估70

第五节 慢性疾病患者评估的沟通技巧74

一、慢病患者评估的原则74

二、慢病患者评估的沟通技巧74

第二篇 提高篇79

第六章 质量评价与反馈79

第一节 质量评价与反馈的基本要求79

一、概念及目的79

二、原则79

三、基本要求83

第二节 质量评价与反馈的基本流程83

一、质量管理方法83

二、质量管理评价的工作与方法84

第三节 问题的发现与解决90

一、发现问题90

二、解决问题91

第七章 慢病管理推广与社区延伸92

第一节 三甲医院慢病管理模式92

一、慢病管理团队92

二、慢病管理的临床路径93

三、患者教育与支持93

四、完善的服务流程93

第二节 三甲医院慢病管理向社区的推广及延伸94

一、社区卫生服务机构是开展慢病管理的重要场所94

二、稳定的慢病管理团队是开展慢病管理的基础95

三、三甲医院对社区医院慢病管理的支持95

第三节 三甲医院和社区医院的双向转诊96

一、三甲医院和社区医院是基础96

二、双向转诊的途径97

三、双向转诊的制度保障98

第八章 数据管理的过程99

一、数据采集100

二、数据记录101

三、数据存储101

第九章 慢病管理与临床科研102

第一节 临床科研课题执行的基本要求102

一、研究人员的培训102

二、研究过程中的质量控制和质量保障102

三、建立良好的医患关系103

四、数据的收集和管理103

五、档案保存与管理103

六、知情同意103

七、随访104

八、临床试验用药管理105

第二节 慢病管理中执行临床科研课题的优势105

一、提高知情同意效率105

二、提高受试者招募效率106

三、提高患者入组率106

四、便于实施临床试验107

五、建立更加完善的随访机制，提高随访率107

六、完善患者诊疗信息108

七、验证和提高数据质量108

八、实现数据实时共享和数据的再利用108

第三节 临床科研一体化在慢病管理中的体现109

一、一体化的概念109

二、临床医疗功能的拓展109

三、临床科研功能的提升109

四、疾病管理功能的体现110

第三篇 实践篇113

第十章 高血压病患者的慢病管理113

第一节 高血压病患者慢病管理基本流程113

一、评估113

二、签署知情同意书113

三、纳入高血压病慢病管理系统114

四、定期复诊并参加各种健康宣教讲座等活动114

五、病情变化时可随时联系高血压病慢性门诊随访电话，及时安排就诊114

第二节 高血压病患者健康教育要点114

一、高血压健康教育的方式115

二、高血压病健康教育的内容及要点116

第三节 中医适宜技术127

一、根据中医体质辨证施膳食127

二、中医辨证分型128

三、中医辨证施治129

四、修身与运动130

五、中医特色治疗131

第十一章 糖尿病患者的慢病管理133

第一节 糖尿病患者慢病管理基本流程133

第二节 糖尿病患者健康教育要点135

一、糖尿病健康教育的方式135

二、糖尿病健康教育的内容及要点137

第三节 中医适宜技术142

一、根据中医体质辨证施膳食142

二、推荐的运动导引方法144

三、中医特色治疗144

四、中药丹参离子导入146

五、中医辨证针灸治疗糖尿病肥胖患者146

第十二章 慢性肾脏病患者的慢病管理148

第一节 慢性肾脏病患者慢病管理基本流程148

一、拟定纳入排除标准149

二、分层管理标准149

三、循环内管理流程149

四、循环转组标准151

五、结案标准151

六、重新纳入152

第二节 慢性肾脏病患者健康教育要点152

一、健康教育原则152

二、营养健康教育要点举例153

第三节 中医适宜技术155

一、根据不同分期给予中医药膳155

二、推荐的运动导引方法156

三、中医特色治疗156

第十三章 中风患者的慢病管理158

第一节 中风患者慢病管理基本流程158

一、在患者充分知情和自愿基础上纳入慢病管理159

二、中风患者档案建立和资料采集159

三、患者的分层管理160

四、管理方案161

第二节 中风患者健康教育要点161

一、中风高危因素的管理161

二、常见症状的管理163

三、常见并发症的管理168

四、常用药物的管理170

第三节 中风患者居家布置和居家照护171

一、家居布置171

二、家中康复176

第四节 中风中医适宜技术195

一、中药外洗195

二、中药药枕195

三、通腑醒神液保留灌肠196