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第一章　概论1

第一节　风险、保险、社会保险1

一、风险与疾病风险1

二、保险2

三、社会保险3

第二节　医疗保险5

一、医疗保险的概念和分类5

二、医疗保险的基本属性6

三、医疗保险的基本特征7

四、医疗保险的基本原则8

五、医疗保险的社会作用9

第三节　医疗保险学10

一、医疗保险学的概念10

二、医疗保险学的研究内容11

三、医疗保险学的研究方法12

四、学习和研究医疗保险学的意义13

二、医疗保险系统的构成14

一、医疗保险系统的涵义14

第一节　医疗保险系统概述14

第二章　医疗保险系统14

三、医疗保险系统与社会其他系统的联系17

第二节　医疗保险组织机构18

一、医疗保险组织机构的概念及地位18

二、医疗保险组织机构的性质与分类18

三、医疗保险组织机构的职能19

四、医疗保险组织机构的设置20

二、医疗被保险方的构成和分类22

一、医疗被保险方的概念和地位22

第三节　医疗被保险方22

三、医疗被保险方的消费特点23

第四节　医疗服务提供方24

一、医疗服务提供方的概念24

二、医疗服务提供方的性质24

三、医疗服务提供方的构成与分类24

四、医疗服务提供方的特点26

一、政府管理医疗保险的方式27

第五节　政府与医疗保险27

二、政府在医疗保险中的职责和作用28

第三章 医疗保险管理与管理体制31

第一节 医疗保险范围与基本医疗界定31

一、医疗保险范围31

二、基本医疗界定35

第二节　医疗保险管理39

一、医疗保险行政管理39

二、医疗保险服务管理40

第三节　健康管理在医疗保险中的作用41

一、健康管理的概念及其特点42

二、健康管理的组成和运作方式42

三、健康管理的费用控制手段43

四、健康管理与医疗保险的衔接模式43

第四节　医疗保险管理体制44

一、医疗保险管理体制的模式44

二、我国医疗保险管理体制的新选择46

二、医疗保险需求的经济理论47

一、医疗保险需求的含义47

第一节　医疗保险需求47

第四章　医疗保险市场47

三、医疗保险需求的特点49

四、医疗保险需求的影响因素50

第二节　医疗保险供给52

一、医疗保险供给的含义52

二、医疗保险供给的经济理论52

三、医疗保险供给的特点53

四、医疗保险供给行为的影响因素53

第三节　医疗保险市场54

一、医疗保险市场54

二、医疗保险市场失灵及防范55

第五章　医疗保险基金筹集59

第一节　医疗保险基金筹集概述59

一、医疗保险基金的概念和特性59

二、医疗保险基金筹集的意义61

三、医疗保险基金的筹集对象61

四、医疗保险基金的筹集渠道62

一、医疗保险基金的筹集原则64

第二节　医疗保险基金筹集原则及标准64

二、医疗保险基金筹集标准65

第三节　医疗保险基金筹集程序与模式68

一、医疗保险基金筹集程序68

二、医疗保险基金筹集模式70

三、我国医疗保险基金筹集模式的选择72

案例75

一、医疗保险基金管理的内涵77

二、医疗保险基金管理的原则77

第六章　医疗保险基金管理77

第一节　医疗保险基金管理概述77

三、医疗保险基金管理的模式78

第二节　医疗保险基金核算79

一、医疗保险基金核算的一般要求79

二、医疗保险基金科目分类与设置80

三、医疗保险基金核算80

一、医疗保险基金的分配和使用86

第三节　医疗保险基金运营86

三、医疗保险基金的保值增值87

二、医疗保险基金的平衡87

四、医疗保险基金的监督89

第七章　医疗保险费用及控制91

第一节　医疗保险费用概述91

一、医疗保险费用的概念91

二、医疗保险费用的特点92

三、医疗保险费用的影响因素93

一、医疗保险费用控制的内涵和特点94

第二节　医疗保险费用控制概述94

二、医疗保险费用控制的意义95

三、医疗保险费用控制的基本原则96

四、医疗保险费用控制的博弈分析97

第三节　医疗保险费用控制途径98

一、对医疗服务需方的费用控制途径98

二、对医疗服务供方的费用控制途径99

三、医疗保险机构费用控制途径101

四、政府在医疗保险费用控制中的作用102

案例103

第八章　医疗保险费用偿付105

第一节　医疗保险费用偿付概述105

一、医疗保险费用偿付概念105

二、医疗保险费用偿付分类105

三、医疗保险费用偿付原则106

四、医疗保险费用偿付作用107

五、医疗保险费用偿付体制108

一、起付线109

第二节　医疗被保险方偿付方式109

二、按比例分担110

三、封顶线110

四、混合支付110

第三节 医疗保险方偿付方式111

一、按服务项目付费111

二、按人头付费111

三、按服务人次付费111

六、按工资标准偿付112

四、按病种付费112

五、总额预算112

七、按以资源为基础的相对价值标准偿付113

八、按资源利用组Ⅲ偿付114

第四节　我国医疗保险费用偿付方式选择115

一、选择偿付方式的基本依据115

二、医疗被保险方偿付方式的选择116

三、医疗保险方偿付方式的选择116

案例118

一、医疗保险精算的概念及性质121

第九章　医疗保险精算121

第一节　医疗保险精算概述121

二、医疗保险费计算的基本原理和数理基础122

三、医疗保险费厘定的原则122

第二节　社会医疗保险精算123

一、保险费的精算123

二、管理费的精算123

四、医药补偿费的精算124

三、风险储备金的精算124

第三节　商业医疗保险精算129

一、一年期商业医疗保险保费的测算130

二、长期商业医疗保险保费的测算134

三、团体医疗保险保费的测算138

第十章　补充医疗保险139

第一节　补充医疗保险概述139

一、补充医疗保险的概念和特征139

二、补充医疗保险建立的必要性及其作用140

三、补充医疗保险建立的原则143

四、补充医疗保险运行的原则144

第二节　补充医疗保险与基本医疗保险的关系144

一、补充医疗保险与基本医疗保险的联系144

二、补充医疗保险与基本医疗保险的区别144

三、补充医疗保险与基本医疗保险的衔接形式145

第三节　补充医疗保险的形式145

一、大额医疗费用保险146

二、国家公务员医疗补助146

四、职工医疗互助保险147

三、企业（行业）补充医疗保险147

五、医疗救助制度148

第四节　商业医疗保险148

一、人身保险149

二、人寿保险149

三、人身意外伤害保险150

四、健康保险150

案例152

第十一章 医疗保险管理信息系统153

第一节 医疗保险管理信息系统概述153

一、医疗保险管理信息系统的概念与特征153

二、医疗保险管理信息系统的功能153

三、建立医疗保险管理信息系统的必要性154

第二节 医疗保险管理信息系统的结构155

一、医疗保险管理信息系统的概念结构155

二、医疗保险管理信息系统的功能结构156

三、医疗保险管理信息系统的网络结构159

第三节 医疗保险管理信息系统的建设与开发160

一、医疗保险管理信息系统建设的目标与原则161

二、医疗保险管理信息系统建设的要求162

三、医疗保险管理信息系统的开发过程163

第四节 医疗保险管理信息系统的安全168

一、引起系统不安全的因素168

二、医疗保险管理系统安全措施168

案例169

一、医疗保险法的概念和特征172

第一节　医疗保险法概述172

第十二章 医疗保险法律制度172

二、医疗保险法的地位和作用174

第二节 医疗保险法的立法内容175

一、医疗保险法律关系175

二、医疗保险立法的主要内容179

三、医疗保险合同180

第三节 医疗保险法的制定与实施182

一、医疗保险法的基本原则182

二、医疗保险法的制定与实施183

三、医疗保险中的纠纷与处理185

第十三章　医疗保险监督187

第一节　医疗保险监督概述187

一、医疗保险监督的内涵和必要性187

二、医疗保险监督的目标和对象188

三、医疗保险监督的基本原则190

四、医疗保险监督的体系和机制191

一、对医疗服务供方行为监督的必要性192

第二节　对医疗服务供方行为的监督192

二、对医疗服务供方行为监督的内容193

三、对医疗服务供方行为监督的机制和途径193

第三节　对医疗服务需方行为的监督194

一、对医疗服务需方行为监督的必要性194

二、对参保单位的监督195

三、对参保人的监督195

第四节　对医疗保险机构行为的监督196

一、对医疗保险机构行为监督的必要性196

二、对医疗保险机构行为的监督196

案例198

第一节　医疗保险评价概述199

一、医疗保险评价及评价目的199

第十四章　医疗保险评价199

二、医疗保险评价的原则200

三、医疗保险评价的分类201

四、医疗保险评价的基本内容202

第二节　医疗保险评价的程序与方法204

一、医疗保险评价的基本程序204

二、医疗保险评价方法205

第三节 医疗保险评价指标体系与测量208

一、医疗保险评价指标体系建立的要求209

二、医疗保险评价指标体系209

三、医疗保险的测量215

案例217

第一节　医疗保险政策分析的基本理论219

一、政策及医疗保险政策219

第十五章　医疗保险政策分析219

二、医疗保险政策分析概述220

三、医疗保险政策分析的基本范畴222

四、医疗保险政策分析的目标223

五、医疗保险政策分析的基本因素225

第二节 医疗保险政策分析的方法226

一、医疗保险政策分析的步骤226

二、医疗保险政策分析的技术227

一、医疗卫生体制改革政策228

第三节　我国医疗卫生体制改革政策分析228

二、医疗卫生体制改革的政策目标229

三、医疗卫生体制改革政策评价229

四、医疗卫生体制改革政策的未来着力点231

案例232

第十六章　医疗保险制度模式比较233

第一节　医疗保险制度的形成和发展233

一、医疗保险制度的形成和发展233

二、医疗保险制度形成和发展的原因234

一、国家保障型医疗保险235

第二节 医疗保险制度的主要模式235

二、社会保险型医疗保险238

三、商业保险型医疗保险240

四、个人储蓄保险与社会保险结合型医疗保险242

第三节 医疗保险制度的改革与发展趋势244

一、医疗保险制度的改革措施244

二、医疗保险制度的发展趋势246

一、公费医疗制度248

第一节 中国城市传统医疗保障制度248

第十七章 中国城镇职工医疗保险制度248

二、劳保医疗制度249

三、传统职工医疗保障制度存在的问题249

第二节 中国城镇职工医疗保险制度改革探索250

一、中国城镇职工医疗保险制度改革阶段250

二、“统账结合”医疗保险模式的探索252

第三节 中国城镇职工医疗保险制度的建立与完善255

一、医疗保险制度改革的任务和原则256

二、医疗保险制度的主要内容257

三、城镇职工医疗保险体系的构建258

四、完善医疗保险制度的具体措施259

第十八章 中国农村合作医疗制度261

第一节 中国传统农村合作医疗制度的产生和发展261

一、传统农村合作医疗制度的发展历程261

二、传统农村合作医疗制度的基本内容262

三、传统农村合作医疗制度的历史作用和存在的问题263

一、新型农村合作医疗制度试点进展情况264

二、新型农村合作医疗制度试点中的难点问题264

第二节　农村合作医疗制度改革探索264

三、新型农村合作医疗制度建立的历史意义265

第三节　新型农村合作医疗制度的基本内容266

一、新型农村合作医疗制度的内涵266

二、新型农村合作医疗制度建立的目标和原则267

三、新型农村合作医疗制度的基本特征267

四、新型农村合作医疗制度的基本内容268

案例271

医疗保险专业术语中英文对照274

主要参考文献277