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第一章 概论1

第一节 支付方式改革的概念、机制和分类1

一、支付方式的概念与意义1

二、支付方式改革的作用机制2

三、支付方式改革的相关理论3

四、医保支付方式分类4

第二节 医保支付方式改革国际经验8

一、典型国家的医保支付方式8

二、国外医保支付方式改革的趋势12

第三节 我国新农合支付方式改革的实践13

一、新农合支付方式改革进展13

二、支付方式改革的主要实践17

第四节 新农合支付方式改革的启示24

一、卫生行政部门统一管理“医疗和医保”是有利的体制保障24

二、政策支持引导、各方协调配合是支付方式改革的政策保障25

三、发挥专家作用，开展研究和技术指导是重要的技术支撑26

四、因地制宜，选择适宜模式是提高县（区）覆盖率的策略选择26

五、多种形式，先易后难是实现支付方式升级统一的必经路径27

六、科学设计测算，注重机制建立，三方共赢是改革成败的关键27

七、加强监管，实施临床路径是保证医疗质量的必要配套措施27

八、加强培训，提高信息化水平是必要的能力保障28

第二章 门诊总额付费29

第一节 概念与特点29

一、概念29

二、特点30

第二节 设计思路与实施条件31

一、设计思路与程序31

二、实施条件32

第三节 测算步骤与方法33

一、资料收集和整理33

二、测算确定年度门诊统筹基金及补偿方案36

三、乡（镇）卫生院门诊支付总额计算37

第四节 实施与监管42

一、制定实施方案42

二、组织发动和宣传培训43

三、监督、考核和激励43

四、监测与评价44

五、调整与完善45

第五节 典型案例——江苏省常熟市门诊总额付费45

一、实施背景45

二、主要做法和特点45

三、监管与考核49

四、主要成效49

附件1常熟市新农合门诊总额付费考核标准（医院、卫生院）50

附件2常熟市新农合门诊总额付费考核标准（村卫生室）54

第六节 门诊其他形式的支付方式改革及案例58

一、门诊家庭医生制服务下的慢性病“按人头付费”58

二、门诊支付方式改革与公共卫生服务相结合59

第三章 门诊住院按人头总额付费62

第一节 概念与特点62

一、概念62

二、特点62

第二节 设计思路与实施条件63

一、设计思路63

二、基本原则64

三、基本条件65

第三节 测算步骤与方法65

一、资料收集和整理65

二、按人头付费标准和支付总额测算66

三、各社区卫生服务中心预付额度分配67

四、社区全科医生团队年度补偿总额分配68

五、支付程序和结算方法69

第四节 实施与监管70

一、监督、考核与激励70

二、调整与完善71

三、保障措施72

第五节 典型案例——上海市浦东新区按人头总额付费74

一、实施背景74

二、主要做法及特点75

三、家庭医生计分制管理78

四、监管与考核激励79

五、主要成效80

附件 浦东新区新农合按人头支付考核表彰办法（试行）82

第四章 住院总额定额付费86

第一节 概念、特点86

一、住院总额定额付费概念86

二、总额定额付费与限额付费的区别86

三、总额定额付费的特点87

第二节 设计思路与框架88

一、总额定额付费的控费原理88

二、总额定额付费实施的条件89

三、总额定额付费设计原则90

四、设计流程和框架91

第三节 测算的方法与步骤92

一、补偿方案的测算与制定93

二、各定点医疗机构住院付费总额定额测算94

第四节 实施与监管100

一、制定实施方案100

二、确定各定点医疗机构的付费总额及分配计划101

三、签订协议101

四、开展培训与技术指导101

五、实施过程的控制102

六、年终考核与付费总额的调整103

第五节 典型案例一——山东省安丘市住院总额定额付费104

一、基本情况104

二、主要做法105

三、实施效果111

附件 安丘市新农合定点医疗机构总额付费考核标准115

第六节 典型案例二——陕西省澄城县总额定额付费118

一、基本情况118

二、改革起因118

三、主要做法118

四、改革成效121

第五章 按出院人次付费123

第一节 概述123

一、传统的按出院人次付费123

二、基于费用分段的按出院人次付费124

第二节 设计原理——基于费用分段的按出院人次付费125

一、设计思路125

二、原则126

三、框架图126

第三节 医疗机构分类与医疗费用分段127

一、医疗机构分类127

二、医疗费用分段128

第四节 补偿费用测算与付费标准确定133

一、计算费用段发生的平均费用133

二、计算费用段发生的不合理费用平均值134

三、计算费用平均增长速度134

四、各费用段付费标准计算公式134

五、制定付费标准初步方案135

六、通过价格谈判最终形成各费用段的付费标准137

第五节 控制“跳段”与费用结算137

一、统计近三年的各费用段出院患者人数137

二、计算各季度各个费用段的三年平均值138

三、以季度为周期，核算本季度内的各费用段百分比138

四、以三年平均值（i，j）为主要参考依据进行按季度结算140

第六节 实施、考核与监管144

一、实施方案的制定144

二、实施与监管145

第七节 典型案例——黑龙江省林口县费用分段的按出院人次付费148

一、背景148

二、林口县基于费用分段的按出院人次付费实施方案148

三、实施效果150

四、实施中存在的问题及其解决办法152

五、2014年对2013年方案的调整153

六、经验总结153

第六章 住院床日付费155

第一节 概念与特点155

一、概念155

二、类别155

三、特点156

第二节 设计思路及必备条件157

一、设计思路157

二、设计框架和步骤157

三、必备条件159

第三节 分类床日付费设计测算159

一、资料收集和整理159

二、机构付费分级160

三、疾病分类161

四、费用测算与床日分段163

五、付费标准的确定164

第四节 分组床日付费设计测算165

一、资料收集和整理165

二、机构付费分级165

三、疾病分组166

四、费用测算167

五、费用分摊和分段168

六、付费标准的确定170

第五节 实施与监管170

一、制定实施方案170

二、动员、宣传和培训171

三、监督、考核和激励171

四、监测与评价173

五、调整与完善173

第六节 乡镇卫生院住院分组付费设计测算174

一、资料收集和整理174

二、疾病分组174

三、费用测算175

四、付费标准的确定175

第七节 典型案例176

案例1：疾病分类床日付费——江苏省常熟市176

案例2：疾病分组床日付费——甘肃省会宁县179

案例3：乡镇卫生院疾病分组付费——甘肃省会宁县188

第七章 单病种定额付费192

第一节 概念和特点192

一、概念192

二、特点193

第二节 设计思路与实施条件193

一、设计思路193

二、设计框架与程序194

三、实施条件194

第三节 住院病例基础数据收集194

一、基线调查的目的195

二、基线调查的对象196

三、基线调查的主要内容196

四、主要工作方式196

五、基线调查的基本方法196

六、基线调查的资料审核汇总197

七、基线调查需注意的问题198

第四节 病种选择与付费定额标准测算198

一、单病种选择198

二、单病种付费标准的测算199

三、制定便捷的支付程序203

第五节 质量控制203

一、诊断标准203

二、诊疗常规204

三、出院标准204

第六节 考核评价与监督管理204

一、运行中容易出现的问题205

二、考核评价206

三、运行监督206

第七节 典型案例——陕西省镇安县新农合单病种定额付费207

一、背景状况207

二、实施前准备工作207

三、基线调查审查汇总208

四、单病种定额付费病种与病种费用定额208

五、《镇安县新农合住院单病种定额补偿管理办法》213

六、建立考核评价体系215

七、实施效果216

第八章 单病种分组付费217

第一节 概念和特点217

一、概念217

二、特点217

第二节 设计思路与技术条件218

一、设计思路及框架218

二、技术条件219

第三节 数据收集与选择病种220

一、数据收集220

二、选择病种221

第四节 疾病分组与临床诊疗路径开发222

一、疾病分组的依据222

二、临床诊疗路径开发224

第五节 付费标准测算224

一、以临床诊疗路径为依据的测算225

二、近三年平均费用测算225

第六节 配套措施227

一、考核监督227

二、激励措施230

三、信息系统建设230

第七节 实施与控制231

一、制定实施方案231

二、实施前准备232

三、实施中注意事项233

四、监测与评价235

五、调整与完善236

第八节 典型案例——河南省息县单病种分组付费改革236

一、社会经济背景236

二、服务能力236

三、实施方案实例237

四、监督、考核与测算239

五、成效248

第九章 诊断相关组（DRGs）付费251

第一节 概念和特点251

一、概念251

二、优缺点251

第二节 设计思路及必要条件253

一、设计思路253

二、运行条件253

第三节 DRGs分组254

一、数据收集与整理254

二、规范的DRGs分组256

三、简化版DRGs分组260

第四节 DRGs付费标准测算263

一、数据收集264

二、病组权重计算与调整264

三、付费标准测算265

第五节 制定实施方案266

一、实施方案的主要内容267

二、制定与实施相关的配套措施267

第六节 实施与监控269

一、实施前准备269

二、实施过程中的监管和考核270

三、监测与评价271

四、实施后调整271

第七节 典型案例——禄丰县准DRGs付费改革实践探索272

一、DRGs付费改革背景272

二、实施方案273

附件1 疾病分组和付费标准278

附件2 禄丰县新农合定点医疗机构按疾病诊断组付费考核标准289

三、改革成效291

第十章 支付方式改革中的医疗质量监管293

第一节 支付方式改革与医疗质量管理293

一、支付方式改革对医疗质量的影响293

二、医疗质量管理相关概念与范畴294

三、医疗机构医疗质量管理要点295

第二节 医疗质量监管的操作297

一、医疗质量监管系统297

二、各种支付方式通用的医疗质量监管指标299

三、不同支付方式下医疗质量监管重点303

第三节 临床路径304

一、临床路径概述305

二、本土化临床路径的遴选、文本编制与实施306

三、对临床路径执行的监管与评价312

第四节 临床路径操作举例313

一、病种的遴选313

二、本土化文本的编制315

三、病种的扩展331

第十一章 新农合支付改革与医院成本核算333

第一节 新农合支付改革与医院成本管理333

一、支付改革对医院经济运营的影响334

二、成本核算对医院经济管理的作用335

三、医院成本信息是支付方式改革的重要参考335

第二节 医院成本核算方法简介336

一、医院成本核算概述337

二、科室成本核算338

三、医疗服务项目成本核算342

四、病种成本核算345

第三节 医院成本核算体系设计348

一、成本核算实施与流程设计348

二、基础信息采集与规范352

三、核算结果质量控制355

四、信息系统建设要点355

第四节 新农合支付改革对成本信息的应用357

一、新农合支付方式的影响因素357

二、应用成本结果支持支付标准测算358

三、加强成本管控，适应支付改革359

第五节 医院成本核算案例361

一、医院背景361

二、医院科室成本核算362

三、医疗服务项目成本核算364

四、病种成本核算368

第十二章 新农合支付方式改革评价372

第一节 概述372

一、评价的概念372

二、评价的目的与意义372

三、评价的内容372

四、评价的类型373

第二节 评价的原则和方法374

一、评价的特点374

二、评价的构成要素374

三、评价的实施步骤375

四、评价指标体系的建立376

五、评价结果的计算方法378

六、评价结果分析381

第三节 通用评价指标体系381

一、评价指标体系的建立382

二、权重的设置389

三、评价得分计算390

第四节 不同支付模式的评价指标体系395

一、总额付费395

二、出院人次付费396

三、住院床日付费397

四、住院单病种付费397

五、疾病诊断相关组付费398

第五节 典型案例399

一、基本情况399

二、运行数据399

三、评价结果400

四、结果分析401