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第一章 概述1

第一节 临床护理异常事件分类2

一、单纯性临床护理失误事件3

二、临床护理不良事件4

三、临床过失9

第二节 临床护理异常事件报告系统11

一、临床护理异常事件报告系统分类11

二、国外临床护理异常事件报告系统12

三、国内临床护理异常事件报告系统的建立13

第三节 案例分析方法15

一、苏格拉底询问法15

二、根本原因分析法16

三、失效模式与效应分析法20

四、汤普森的决策模式22

五、流程图23

六、鱼骨图24

七、五问法26

第二章 身份识别错误事件案例分析与预防28

案例1 实习护生险将30床患者液体输给25床患者29

案例2 门诊患者抽血医师开化验单姓名错误32

案例3 血液透析过程中患者身份识别错误34

案例4 两名患者的血标本交叉贴错标签38

案例5 抢救室两位无名氏身份标识不清致交叉输错血41

案例6 姓名核对错误致错误注射胰岛素45

案例7 病理标本混淆致错误切除乳腺48

案例8 错输另一位同姓名患者的药物致过敏死亡50

案例9 未核对及询问怀孕史就做CT检查致患者被迫人工流产54

案例10 手腕带松脱重系错误致抱错婴儿56

案例11 护士误给保胎患者发堕胎药58

案例12 药物险输入另一位同音不同字的患者体内61

案例13 门诊手术时患者身份识别错误64

案例14 孕妇待产时患者身份识别错误67

案例15 急诊抢救室无名氏患者身份识别错误71

第三章 跌倒事件案例分析与预防75

案例16 车床运送过程中患者跌落76

案例17 患儿玩耍时跌倒致右侧科利斯骨折79

案例18 行走障碍患者跌倒82

案例19 卧床患者独自起身站立不稳跌倒84

案例20 被约束的躁动患者坠床87

案例21 阿尔兹海默病患者走失后跌倒89

案例22 极度虚弱患者坠床90

案例23 有陪伴患者洗手间内跌倒92

案例24 患者独自在洗手间内晕倒93

案例25 门诊患者采血时晕倒95

案例26 推运机器时撞倒患者97

案例27 患者站立在坐便器上跌倒99

案例28 口服降压药后跌倒致硬膜外血肿100

第四章 用药失误案例分析与预防104

案例29 手写医嘱与计算机录入医嘱不一致所致用药失误106

案例30 漏停医嘱执行单（治疗单）致已发生过敏的药物再次使用110

案例31 头孢曲松钠错发成头孢噻肟致错误用药115

案例32 贴错瓶签险致用药失误118

案例33 护士将OGTT试验（口服葡萄糖耐量试验）之口服葡萄糖错给其他患者服用120

案例34 护士将原+3床患者液体错误输注给新+3床患者123

案例35 口服药错发给其他患者的家属126

案例36 静脉注射药错误执行给其他患者128

案例37 术前用药（肌内注射）错误执行给其他患者130

案例38 急诊科93号患者的液体错输给98号患者133

案例39 白蛋白错输成免疫球蛋白135

案例40 哌替啶（度冷丁）当成地西泮给患者肌内注射139

案例41 护士听信患者转述并未查对医嘱擅自停药142

案例42 误用10％葡萄糖酸钙行PICC导管冲封管145

案例43 醋酸泼尼松片少发5片险致用药失误147

案例44 诺和锐剂量错误149

案例45 化疗药物剂量换算错误致患者注射后反应强烈152

案例46 输液后未签名致氨茶碱重复给药156

案例47 护士漏停医嘱执行单致患儿次日液体继续执行158

案例48 患者识别错误且少加一种药险致双重用药失误160

案例49 漏执行夜间Q8h的罂粟碱肌内注射一次164

案例50 漏注射狂犬疫苗167

案例51 护士未核对肌内注射药物剂量致多注射1.5倍药物170

案例52 漏执行21：00的速碧林针皮下注射172

案例53 口服去甲肾上腺素险输入静脉174

案例54 雾化吸入药错误注入静脉176

案例55 胰岛素剂型错误179

案例56 拜糖平连同铝外壳包装一起吞服181

案例57 过期药液输入患儿体内184

案例58 王祥的药液错输给王翔186

第五章 管道异常事件案例分析与预防190

案例59 外周静脉留置针连接处松脱191

案例60 导尿管非计划性拔管192

案例61 留置尿管深度不足致尿道出血194

案例62 导尿管未及时拔出致导尿管相关性尿路感染197

案例63 胃管口腔内盘曲致引流不畅200

案例64 胃管误入气管并鼻饲肠内营养液致呼吸衰竭204

案例65 患者自行拔除胆道T型引流管致引流失败208

案例66 “空肠造瘘管”识别错误211

案例67 患者自行拔除部分三腔二囊管致呼吸困难214

案例68 腹腔引流管固定不及时致踩脱216

案例69 护士拔除PICC管过程中导管回缩到血管内218

案例70 敷料选择不恰当致中心静脉导管相关性血流感染222

案例71 患者躁动致动脉测压管非计划性拔管225

案例72 气管导管固定不牢变换体位时致脱管229

第六章 烧烫伤事件案例分析与预防237

案例73 热水袋低温烫伤237

案例74 特定电磁波治疗仪（神灯）理疗时致患者烫伤241

案例75 恶性肿瘤患者行全身热疗时皮肤烫伤244

案例76 糖尿病患者足浴烫伤248

案例77 新生儿沐浴烫伤251

案例78 截瘫患者热水袋烫伤253

案例79 骨折患者石膏烫伤255

案例80 营养液恒温加热器滑落致患者左上肢Ⅰ度烫伤258

案例81 亚低温治疗仪导线断裂致患者左上肢腋下烧伤260

第七章 输血异常事件案例分析与预防264

案例82 医师输血申请单写错血型264

案例83 抽错患者血标本致输错血268

案例84 血型标本抽错致血型不符270

案例85 未执行床边双人核对致输血错误273

案例86 血小板取回后保存不当致浪费276

案例87 护士2次扎破血袋致血液未输279

案例88 未拿取血单将他人血取回致输错血281

案例89 少抽血标本拿错检验单致患者投诉284

案例90 血标本无标识被输血科拒收286

案例91 血标本标识脱落后重贴错误致血型不符289

案例92 大量快速输血致枸橼酸盐中毒291

案例93 加压输血空气进入静脉致空气栓塞293

案例94 输注速度过慢致血小板输注无效296

案例95 两路静脉同时输血输液致急性肺水肿298

案例96 输入变质血液发生溶血反应301

第八章 手术异常事件案例分析与预防305

案例97 术中体位不当致失明306

案例98 术毕清点纱布数目不符致手术延迟结束308

案例99 未标识手术部位致开错术侧309

案例100 手术后病理标本险遗失311

案例101一次性尿袋质量不合格无法引流尿液致术中误伤膀胱313

案例102 术毕麻醉药误当常规药物静脉滴注314

案例103 误将浸有5％葡萄糖的棉垫放入腹腔316

案例104 手术刀片遗落患者胸腔内致肺组织被割伤318

案例105 血液透析后切口渗血致局部血肿320

案例106 患者术后回室过床时心搏骤停322

案件107 产妇术后大出血死亡324

案例108 术后患者精神异常自行拔出引流管327

案例109 接生时会阴保护不到位致Ⅲ度撕裂伤329

案例110 手术患者财产管理不当引发纠纷331

案例111 术后输液三通接头脱落致出血333

案例112 颈椎前路术后并发颈部血肿致呼吸暂停334

案例113 尿道会师术后尿管脱落无法再次植入致二次手术337

案例114 患者术后并发深静脉血栓形成339

案例115 术中止血带未及时取下致穿刺肢体肿胀341

案例116 石膏固定术后发生骨筋膜室综合征342

案例117 水温计测温不准确致患者术前清洁灌肠时烫伤344

第九章 约束异常事件案例分析与预防348

案例118 约束观察不到位致手腕部皮肤损伤遗留瘢痕350

案例119 床上约束不当致患者跌倒353

案例120 约束方法不正确致肱骨骨折356

案例121 血友病患儿约束后照护不周发生碰撞致出血358

案例122 被约束患者遭同病室精神病患者攻击361

案例123 挣脱约束自拔尿管致尿道撕裂伤363

案例124 躁动患者挣脱约束自行拔除气管插管366

案例125 家属强行约束致患儿呕吐窒息368

案例126 约束松脱致中心静脉导管非计划性拔管370

案例127 约束时未按功能位摆放致患者手指屈曲挛缩373

案例128 约束告知不全致患儿父亲吵闹375

案例129 头部约束长时间体位不变致压疮377

案例130 药物约束失效后自行拔除气管导管379

第十章 伤害事件案例分析与预防382

案例131 胸腔闭式引流瓶连接错误致呼吸困难382

案例132 抽血后忘记松开止血带致患儿上肢损伤385

案例133 静脉输注药物外渗导致局部组织坏死387

案例134 破损的汞式玻璃体温计刺伤患者390

案例135 病情观察不及时延误患者病情392

案例136 备皮致前额刮伤395

案例137 精神分裂症患者卫生间自杀397

案例138 执行错误医嘱致患儿高镁血症死亡401

案例139 护士判断失误致产妇掉产于病房403

案例140 有机磷农药中毒患者阿托品化后走失致撞伤406

案例141 执行医嘱错误致患者死亡409

案例142 注射部位不准致神经损害412

第十一章 沟通不良事件案例分析与预防415

案例143 恶语伤人416

案例144 不恰当的微笑420

案例145 劝告比指令更有效422

案例146 一碗稀饭惹的祸425

案例147 心急的家属427

案例148 愤怒的患者429

案例149 实习护生静脉穿刺不成功引起家属不满431

案例150 用语不当惹纠纷435

案例151 告知不足致家属要求减免床位费438

案例152 精神病患者跳楼自杀家属提出赔偿441

案例153 换药等候时间长致护患发生摩擦443

案例154 病毒性心肌炎患儿反复哭闹突发呼吸心搏骤停445

案例155 护理记录惹争议449

案例156 推诿艾滋病患者致其割腕自杀451

案例157 解释不详致患者血压升高手术取消455

第十二章 医疗设备设施异常事件案例分析与预防461

案例158 手术器械咬骨剪断裂残留颅内462

案例159 静脉留置针套管断裂手术取出464

案例160 骨科内固定术后固定钢板弯曲螺丝钉离断致再次手术466

案例161 婴儿培养箱温度升高导致患儿体温升高468

案例162 注射泵速率异常473

案例163 高频电刀致患者电极板粘贴处皮肤灼伤474

案例164 微波治疗致患者膝部Ⅱ度烫伤477

案例165 导尿管气囊破裂致尿道破裂479

案例166 供氧设备故障致气源压力不足480

案例167 空调线路老化短路导致火灾482

案例168 坐便凳侧滑致患者左髋部扭伤484

案例169 卫生间天花板突然掉落致患者骨折486

案例170 压力蒸汽灭菌器意外爆炸488

案例171 患者被困电梯导致病情加重490

案例172 患者家属登医院阳台木梯致摔伤492

案例173 二氧化碳气瓶充装过量、环境温度升高致气瓶爆破494

第十三章 医院物理环境异常事件案例分析与预防498

案例174 医务人员饮用的开水烫伤患者499

案例175 病区走廊窗外平台失火500

案例176 多名监护病房患者感染同类病菌503

案例177 陪护在吸氧患者旁吸烟引起火情505

案例178 计划生育手术室空气、物表细菌超标506

案例179 患者在医院停车场跌倒508

案例180 水银体温计破损致空气污染509

案例181 地面湿滑致患者跌倒512

案例182 夜间病房内光线过暗致患者跌倒513

案例183 病区走廊拥挤患者被撞倒515

第十四章 其他护理异常事件案例分析与预防518

案例184 患者不堪癌痛折磨跳楼自杀518

案例185 多巴胺致新生儿左下肢皮肤肿胀破损526

案例186 危重患者运送检查过程中窒息533

案例187 八旬老人运送过程中自发昏迷541

案例188 喂食时出现窒息546

案例189 住院患者私自外出护理不当致压疮549

案例190 使用中的一次性纱块灭菌标识未达标准554

案例191 一次性使用无菌棉签检验到真菌生长556

案例192 夜间低血糖症状进行性加重559

案例193 降钾过程中发生低血糖562

案例194 探访家属被废弃的针头刺伤565

附录570

附录1 2009年CHA患者安全目标570

附录2 护理管理工作规范（第4版摘选）575

附录3 临床护理技术规范（基础篇第2版摘选）619

附录4 全国医院工作制度与人员岗位职责（摘选）628

附录5 处方管理办法630

附录6 医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定640

附录7 护士条例645

附录8 临床输血技术规范652

附录9 医疗机构临床用血管理办法658

附录10 一次性使用无菌医疗器械监督管理办法（暂行）665

附录11 医疗事故处理条例674

附录12 医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）688

附录13 电梯使用管理与维护保养规则700

附录14 医务人员手卫生规范707

附录15 医疗机构消毒技术规范（2012年版）714