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第一章 医疗保障概述1

第一节 风险、保险和社会保障1

一、风险和保险1

二、社会保障和社会保障制度3

第二节 疾病风险、医疗保险和医疗保障体系7

一、健康与疾病风险7

二、医疗保险的涵义及基本特点9

三、医疗保障涵义、目的和主要作用11

四、医疗保障的主要作用13

第三节 多层次医疗保障体系15

一、多层次医疗保障体系的必然性与特性15

二、多层次的医疗保障体系构成17

三、多种形式的农村医疗保障19

参考文献20

第二章 医疗保险的供给与需求22

第一节 医疗保险的需求22

一、医疗保险需求含义22

二、医疗保险需求的经济理论22

三、影响医疗保险需求的主要因素24

四、医疗保险对医疗服务需求的影响26

第二节 医疗保险的供给28

一、医疗保险供给的含义28

二、医疗保险的供给理论29

三、影响医疗保险供给的主要因素29

第三节 医疗保险的供给与需求的均衡31

一、医疗保险供求关系的不同表现形式31

二、医疗保险供求均衡的实现31

第四节 医疗保险系统33

一、医疗保险系统及其形成33

二、医疗保险系统中各方的关系及作用35

三、政府在医疗保险中的职责和作用35

参考文献38

第三章 医疗保险的保障范围39

第一节 医疗保险的保障范围概述39

一、卫生服务与医疗保险保障范围39

二、医疗保险保障范围的演变40

三、医疗保险保障范围的选择41

第二节 医疗保险保障范围的确定44

一、医疗保险保障范围确定的原则44

二、医疗保险保障范围确定的程序47

三、医疗保险保障范围确定的方法48

四、医疗保险保障范围的监控49

五、我国基本医疗保险的保障范围确定的特点50

第三节 部分国家医疗保险范围52

一、英国的医疗保险范围52

二、德国、日本的医疗保险范围53

三、美国的医疗保险范围54

四、新加坡的医疗保险范围55

参考文献56

第四章 医疗保险基金筹集与测算57

第一节 医疗保险基金57

一、医疗保险基金的概念57

二、医疗保险基金的特征58

三、医疗保险基金筹集意义59

第二节 医疗保险基金筹集59

一、医疗保险基金筹集原则59

二、医疗保险基金筹集渠道60

三、医疗保险基金筹资模式62

四、医疗保险基金筹集程序63

第三节 我国基本医疗保险基金筹集64

一、我国基本医疗保险基金筹集模式64

二、我国基本医疗保险基金筹集现状64

三、我国基本医疗保险基金筹集问题及对策65

第四节 医疗保险基金测算67

一、医疗保险基金测算基本原理67

二、医疗保险基金测算基本方法68

参考文献73

第五章 医疗保险费用的支付与控制74

第一节 医疗保险费用支付概述74

一、医疗保险费用支付的涵义74

二、医疗保险费用支付的内容74

三、医疗保险费用支付的作用75

第二节 需方医疗保险费用支付76

一、需方医疗保险费用支付的意义76

二、需方医疗保险费用支付的方式76

三、需方医疗保险费用支付的演变79

第三节 供方医疗保险费用支付的方式81

一、供方医疗保险费用支付的意义81

二、供方医疗保险费用支付方式的分类与特点81

三、我国社会医疗保险供方费用的支付方式86

四、医疗保险费用支付方式的发展87

第三节 医疗保险费用的控制88

一、医疗保险费用控制的机制与作用88

二、医疗保险费用控制的重点94

参考文献95

第六章 医疗保险基金的管理100

第一节 医疗保险基金管理的原则和任务100

一、医疗保险基金的管理原则100

二、医疗保险基金管理的任务101

第二节 医疗保险基金财务管理和投资运营102

一、基金账户的设置及基金缴拨程序103

二、基金的预算和决算104

三、基金的投资运营105

四、医疗保险基金的核算108

第三节 医疗保险基金管理监督机制110

一、基本医疗保险基金的行政监督110

二、基本医疗保险基金的审计监督112

三、基本医疗保险基金的社会监督113

参考文献114

第七章 医疗保险的医疗服务管理115

第一节 定点医疗机构的管理115

一、定点医疗机构管理概述115

二、定点医疗机构的分层管理117

三、定点医疗机构管理的完善和发展前景119

第二节 定点药店管理120

一、定点药店管理概述120

二、定点药店管理内容121

第三节 基本医疗保险用药及服务项目管理123

一、WHO基本药物目录的制定123

二、基本医疗保险用药管理124

三、基本医疗保险诊疗项目管理125

第四节 社区卫生服务与医疗保险128

一、社区卫生服务纳入医疗保险的可行性分析128

二、建立社区卫生服务和基本医疗保险的良性循环130

参考文献132

附录国家基本医疗保险诊疗项目范围132

一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围132

二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围133

第八章 医疗保险管理信息系统134

第一节 医疗保险管理信息系统概述134

一、医疗保险管理体系134

二、医疗保险管理信息的来源及构成135

三、医疗保险管理信息的分类与功能136

四、医疗保险管理信息系统137

第二节 医疗保险管理信息系统的结构和功能140

一、HIMIS结构概貌140

二、HIMIS子系统及构成141

三、医疗保险系统在社会系统中的位置及相互关系144

四、应用体系结构144

第三节 医疗保险管理信息系统开发及管理148

一、系统开发请求提出148

二、初步调查148

三、可行性研究149

四、现行系统详细调查150

五、系统分析151

六、系统初步设计152

七、系统的详细设计152

八、程序设计153

九、系统的调试与测试154

十、系统的转换154

十一、系统的运行与维护154

十二、系统评价155

第四节 医疗保险基金收支管理及业务流程分析155

一、医疗保险基金收缴管理流程分析155

二、社保机构医疗保险待遇支付管理流程分析157

参考文献161

第九章 医疗保险的法律制度162

第一节 医疗保险法概述162

一、医疗保险法的概念162

二、医疗保险法的特征162

三、医疗保险法的作用163

四、医疗保险法的地位164

第二节 医疗保险法的内容165

一、医疗保险法律关系166

二、医疗法律关系的构成要件166

三、医疗保险法的具体规定168

第三节 医疗保险法的制定与实施171

一、医疗保险法的基本原则171

二、医疗保险法的制定172

三、医疗保险法的实施173

四、对医疗保险运营管理的监督175

第四节 医疗保险中的纠纷处理和违法责任176

一、医疗保险中的纠纷176

二、医疗保险纠纷的处理途径176

三、违反医疗保险法的法律责任178

参考文献179

第十章 医疗保险的评价180

第一节 医疗保险评价的原则、目的和基本程序180

一、医疗保险评价的原则180

二、医疗保险评价的目的181

三、医疗保险评价的基本程序181

第二节 评价的标准、指标和方法183

一、评价的标准183

二、评价指标184

三、评价方法186

第三节 医疗保险评价实例187

一、背景情况187

二、镇江基本情况188

三、镇江职工医疗制度改革188

四、改革的效果与评价192

参考文献198

第十一章 商业医疗保险199

第一节 商业医疗保险的概述199

一、商业医疗保险的基本概念、特征和作用199

二、商业医疗保险与社会医疗保险的区别和联系200

三、商业医疗保险的种类201

第二节 商业医疗保险合同203

一、医疗保险合同的概念和特征203

二、商业医疗保险合同的三大要素204

三、商业医疗保险合同的重要原则206

四、商业医疗保险合同的订立、变更和终止207

第三节 商业医疗保险的业务经营210

一、商业医疗保险的展业210

二、商业医疗保险的承保和核保211

三、商业医疗保险理赔213

四、商业医疗保险经营风险控制214

第四节 商业医疗保险市场215

一、商业医疗保险市场的现状和规模215

二、商业医疗保险市场中存在的问题与对策215

三、我国商业医疗保险市场的发展规模及预测216

四、入世对商业医疗保险的影响及对策217

参考文献218

第十二章 补充医疗保险219

第一节 补充医疗保险概述219

一、补充医疗保险的涵义与内容219

二、补充医疗保险的意义及作用220

三、补充医疗保险的原则223

第二节 补充医疗保险的建立与发展224

一、补充医疗保险的建立224

二、补充医疗保险的发展225

第三节 我国补充医疗保险的主要形式226

一、企业补充医疗保险227

二、公务员医疗补助230

三、职工医疗互助232

四、商业补充医疗保险233

参考文献236

第十三章 医疗救助238

第一节 医疗救助及其产生与发展238

一、医疗救助的概念238

二、医疗救助的产生和发展238

三、我国医疗救助的特点240

四、建立医疗救助制度的必要性242

五、医疗救助在医疗保障体系中的地位作用245

六、医疗救助的对象、范围和标准245

第二节 医疗救助的方式248

一、专项补助248

二、医疗费用减免248

三、临时性医疗救济249

四、慈善救助249

五、代为缴纳基本医疗保险费250

六、对救助对象患大病的自负医疗费用补助250

第三节 医疗救助基金的管理250

一、医疗救助基金的筹集250

二、医疗救助的管理机构252

三、医疗救助基金的使用252

四、医疗救助管理工作的完善253

第四节 国外的医疗救助254

一、美国的医疗救助254

二、日本的医疗救助256

三、韩国的医疗救助256

四、泰国的医疗救助257

参考文献261

第十四章 我国农村医疗保障制度263

第一节 合作医疗制度的改革与发展263

一、合作医疗制度的发展历程263

二、合作医疗制度的特点和历史作用264

三、合作医疗发展的起伏及其原因266

第二节 新型农村合作医疗制度269

一、新型农村合作医疗制度的概念269

二、建立新型农村合作医疗制度的背景和意义269

三、建立新型农村合作医疗制度的原则271

四、新型农村合作医疗制度的内容和特点272

第三节 新型农村合作医疗制度的试点及配套改革275

一、新型农村合作医疗制度试点工作的开展275

二、新型农村合作医疗试点工作政策措施276

三、新型农村合作医疗制度的配套改革政策278

第四节 农村医疗保障制度的其它形式280

一、农村保健保偿制度280

二、农村健康保险制度282

三、农村合作医疗保险制度283

四、农村居民基本医疗保险制度285

五、农村医疗救助制度287

参考文献288

第十五章 国外医疗保险主要模式289

第一节 国外医疗保险制度的创立和发展289

一、国外医疗保险的萌芽和创立289

二、国外医疗保险的发展291

三、国外医疗保险产生与发展原因292

第二节 国家医疗保险模式294

一、国家医疗保险模式的内容特点295

二、英国国家医疗保险模式295

第三节 社会医疗保险模式297

一、社会医疗保险模式内容特点297

二、德国医疗保险制度298

三、日本的社会医疗保险300

第四节 商业医疗保险模式302

一、商业医疗保险模式302

二、美国医疗保险模式303

第五节 储蓄医疗保险模式307

一、储蓄医疗保险的内容特点307

二、新加坡的医疗保险制度308

第六节 社会医疗保险与私人医疗保险结合的模式310

参考文献312

第十六章 国外医疗保障制度的改革与发展313

第一节 国外医疗保障制度和运行中存在的主要问题313

一、医疗费用上涨过快，难以实现有效控制313

二、医疗保险体制弊端日益凸现，利益协调难度大314

三、医疗保险覆盖面不足，公平性难以提升315

第二节 国外医疗保障制度改革的实践316

一、引入市场机制，改革国家医疗保险与卫生服务制度316

二、以遏制增长过快的医疗费用为主，进行系列改革318

三、医疗保险运营巨额亏空，压缩赤字步履艰难320

四、综合改革医疗保险和诊疗报酬体系322

五、改革代价最昂贵的医疗保险制度323

六、控制欧洲共同体国家卫生成本费用的措施325

七、新加坡对医疗费用的控制326

八、对医疗保险管理体制的改革326

第三节 国外医疗保障制度改革的发展趋势327

一、费用控制机制的发展327

二、偿付机制的发展趋势328

三、医疗保险模式向高级形式发展328

四、医疗保险管理体制的改革趋势329

五、国外医疗保障制度改革对我国的借鉴意义329

参考文献330

第十七章 我国医疗保障制度的改革与发展331

第一节 我国城镇医疗保障制度的改革与发展331

一、我国城镇传统医疗保障制度改革的必要性331

二、城镇职工医疗保障制度的改革333

第二节 我国农村医疗保障制度改革341

一、传统合作医疗存在问题的原因分析341

二、农村新型合作医疗今后改革的思路342

参考文献344

索引346