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上篇 乳腺癌基础研究3

第一章 乳腺癌的分子遗传学基础3

第一节 乳腺癌的致病分子基础3

一、致癌物导致早期生物学效应的标志3

二、致癌敏感性的标志物4

三、结语5

第二节 乳腺癌致病相关基因5

一、遗传性乳腺癌相关基因6

二、散发性乳腺癌相关基因6

第三节 BRCA 1与BRCA 2基因9

一、概述9

二、BRCA基因的基因组不稳定性13

三、雌激素和BRCA缺失细胞的生存13

四、BRCA蛋白与RAD51之间的相互作用14

五、BRCA1和BRCA2参与DNA损伤的生物学反应15

六、BRCA 1和BRCA 2与遗传性乳腺癌的关系19

七、BRCA 1和BRCA 2与散发性乳腺癌的关系19

第四节 乳腺癌相关的细胞分子标志物22

一、雌激素受体和孕激素受体22

二、癌相关抗原15-322

三、癌胚抗原23

四、c-erbB-2基因及蛋白产物p18523

五、PS2基因23

六、CD44V6基因24

七、细胞角蛋白基因24

八、组织蛋白酶D和钙粘素E24

九、尿激酶型纤维蛋白酶原激活物和纤维蛋白酶原激活抑制剂24

十、细胞周期素E25

十一、组织多肽抗原25

十二、其他25

第五节 展望25

第二章 乳腺癌的生物学特性30

第一节 乳腺癌的发生发展与转移30

一、乳腺癌发生发展的阶段30

二、导管内上皮新生物31

三、浸润及肿块形成32

四、乳腺癌的局部扩散33

五、乳腺癌的皮肤及乳头病变33

六、淋巴路转移的有关问题34

七、血行扩散36

第二节 不同年龄阶段乳腺癌的生物学特性37

一、青春期前乳腺癌37

二、青年期乳腺癌37

三、妊娠及哺乳期乳腺癌39

四、老年乳腺癌40

第三章 乳腺癌激素受体的调控44

第一节 体内激素水平与乳腺癌44

一、体内激素与乳腺发育44

二、体内激素与乳腺癌发生45

第二节 激素受体在乳腺癌发生发展中的作用48

一、ER48

二、PR55

第四章 乳腺癌的病理59

第一节 乳腺癌的癌前病变59

一、乳腺增生症不能统称为癌前病变59

二、非典型增生-交界性病变-癌前病变60

三、乳腺良性病变癌变的相对危险度60

第二节 乳腺癌的组织学分类及分级60

一、乳腺癌的组织学分类60

二、乳腺癌的组织学分级64

三、2003年新版WHO乳腺肿瘤组织学分类的特点64

第三节 不同类型乳腺癌的形态简介66

一、原位癌66

二、早期浸润癌67

三、浸润性癌68

四、特殊型浸润性癌68

第四节 乳腺癌的激素受体检测68

一、乳腺癌对激素的依赖性68

二、检测激素受体的意义69

三、检测方法的评价69

四、新进展及存在问题69

第五节 影响乳腺癌预后的主要病理因素69

第六节 乳腺癌的病理检查71

一、活体组织病理检查（活检）71

二、冰冻切片检查71

三、微小癌标本的病理检查71

四、术前化疗乳腺癌的术前、术后病理检查71

第七节 乳腺癌根治大标本病理检查报告项目72

第八节 病理医师注意事项72

第九节 临床医师送病理检查注意事项72

第五章 乳腺癌的临床分期及最终病理分期74

第一节 TNM分期74

第二节 临床分期的意义74

第三节 病理分期（pTNM）的价值75

第四节 2003年新版WHO关于乳腺癌临床与病理分期标准75

一、TNM临床分类75

二、pTNM病理学分类77

三、临床分期78

中篇 乳腺癌预防研究81

第六章 乳腺癌的病因预防81

第一节 乳腺癌发病危险因素81

一、遗传因素81

二、家族史81

三、乳腺增生性疾病81

四、癌个人史82

五、月经和生育因素82

六、射线暴露82

七、外源性激素的应用82

八、饮酒83

九、其他84

第二节 乳腺癌的预防策略85

一、加强锻炼85

二、改变生活习惯85

三、哺乳85

四、化学预防85

第三节 乳腺癌的遗传信息咨询与临床干预86

一、发病危险性的临床评价87

二、对不同人群不同要求的分析88

三、对高危乳腺癌发病危险人群的处理88

第七章 乳腺癌的化学干预及临床试验94

第一节 癌的化学干预概况94

一、化学预防的概念94

二、化学预防的可行性95

三、乳腺癌化学干预的意义95

第二节 乳腺癌化学预防临床试验97

一、他莫昔芬临床试验97

二、雷洛昔芬临床试验100

三、其他化学干预试验100

第八章 营养饮食在乳腺癌发病和预防中的作用103

第一节 营养饮食与乳腺癌103

一、乳腺癌的非膳食致病因素103

二、营养膳食因素103

第二节 营养饮食与乳腺癌预防104

一、改变饮食结构与生活习惯105

二、膳食中的保护性因子106

第三节 康复期患者的营养与饮食106

一、乳腺癌术后放、化疗期间的营养护理106

二、可能促进乳腺癌复发的危险因素107

三、乳腺癌康复期患者的营养护理107

第九章 乳腺癌的Ⅱ级预防110

第一节 乳腺癌Ⅱ级预防的意义110

一、降低死亡率110

二、国外乳腺癌普查个案简介110

三、国内乳腺癌普查工作现状111

第二节 乳腺癌Ⅱ级预防的实施112

一、普查计划的设计112

二、普查的目标人群113

三、普查早诊方法114

四、普查计划的质量评价115

第三节 乳腺癌Ⅱ级预防中应注意的问题117

一、增强Ⅱ级预防意识117

二、具备普查条件117

三、防止过度诊治117

下篇 乳腺癌的治疗与康复123

第十章 乳腺癌治疗的历史变迁123

第一节 不同历史阶段乳腺癌外科治疗变化123

一、经验与悲观时代123

二、根治术概念的诞生124

三、以生物学特性为主导的乳腺癌外科125

第二节 从治疗模式的演变看乳腺癌治疗与研究的进步126

一、医学科学技术进步推动乳腺癌外科飞速发展126

二、生物学特性研究催化乳腺癌治疗观念和模式变革127

第十一章 乳腺癌常用诊断方法及其进展131

第一节 乳房X线照相检查131

第二节 乳房超声检查133

一、超声诊断乳腺疾病的概况133

二、超声检查乳腺癌的临床应用134

三、超声检查在乳腺癌普查中的应用136

四、超声检查乳房的优缺点137

第三节 放射性核素闪烁乳房照相检查137

第四节 磁共振扫描对早期乳腺癌的检测138

一、概述138

二、乳腺癌高危人群的MRI检查139

三、MRI对早期乳腺癌保乳手术后复发的检测140

第五节 乳腺穿刺活体组织检查140

一、乳腺组织穿刺活检的意义及历史演变140

二、乳腺组织的麦默通（Mammotome）活检143

三、其他乳腺组织穿刺活检技术144

四、不同乳腺组织穿刺方法的优劣及需要注意的问题145

第六节 乳腺导管内视镜检查146

第七节 正电子发射体层摄影术147

一、概述147

二、PET对原发性乳腺癌的检测148

三、PET对区域淋巴结转移的检测149

四、PET对乳腺癌全身转移的检测149

五、PET对治疗反应的评估150

六、PET在乳腺癌其他情况下的应用151

第八节 其他152

一、乳腺组织活检快速印片细胞学诊断152

二、乳头抽吸及乳管灌洗液肿瘤细胞及其标志物检测152

第十二章 乳腺原位癌的治疗156

第一节 乳腺导管原位癌的治疗156

一、乳腺导管原位癌的定义156

二、乳腺导管原位癌的发病率156

三、乳腺导管原位癌的病理分型及分级156

四、乳腺导管原位癌的临床表现158

五、乳腺导管原位癌的多中心性159

六、乳腺导管原位癌的细胞和遗传学改变及其意义159

七、乳腺导管原位癌的自然病程160

八、乳腺导管原位癌的影像学检查161

九、乳腺导管原位癌的诊断163

十、乳腺导管原位癌的治疗164

十一、乳腺导管原位癌的化学预防168

十二、乳腺导管原位癌术后复发的影响因素171

十三、乳腺导管原位癌治疗方式的选择175

十四、乳腺导管原位癌手术后随访及复发的治疗176

十五、乳腺导管原位癌的生物学行为及其展望177

十六、国际权威机构对导管原位癌的治疗建议179

十七、1997年第一届费城乳腺导管原位癌共识会议关于导管原位癌病理标本的处理意见180

十八、加拿大临床医疗指导委员会（Health Canada's Steering Committee,HCSC）关于乳腺导管原位癌临床处理指南——2001版180

第二节 乳腺小叶原位癌的治疗181

一、乳腺小叶原位癌的定义181

二、乳腺小叶原位癌的发病率182

三、乳腺小叶原位癌的组织病理学183

四、乳腺小叶原位癌的自然病程185

五、乳腺小叶原位癌的临床表现及诊断186

六、乳腺小叶原位癌的治疗190

第十三章 乳腺癌的保乳治疗196

第一节 乳腺癌保乳治疗的理论基础196

第二节 乳腺癌保乳治疗的临床研究199

一、生存机会问题199

二、局部复发危险问题201

三、改进局部控制效果的研究202

四、保乳的外观问题206

第三节 乳腺癌保乳治疗的手术操作207

一、切口设计207

二、原发癌灶切除208

三、乳腺不可触及原发癌灶的活检方法211

四、腋窝淋巴结清扫212

第四节 乳腺癌保乳治疗的适应证与禁忌证214

一、保乳治疗的适应证214

二、保乳治疗的禁忌证218

第五节 乳腺癌保乳治疗的注意事项219

一、强调治疗的规范性220

二、在保证肿瘤控制效果的前提下改善乳房外观220

三、注意多学科协作220

四、术前检查要全面，评估要仔细认真220

五、要明确无可疑大体病灶残留220

六、必须进行切缘性质的病理学检查221

七、标准的腋窝淋巴结清扫221

第六节 乳腺癌保乳术后放疗的价值221

一、保乳术后放疗的合理性221

二、保乳术后放疗的合理应用222

三、保乳手术后放疗与化疗相结合223

四、保乳手术后放疗对全身的影响223

第七节 乳腺癌保乳治疗后的监测224

一、乳腺癌保乳治疗后监测的意义224

二、整形效果及其评估224

三、局部复发的监测224

四、远处转移的监测225

五、治疗所致并发症或不良反应的监测226

六、心理监测及支持226

七、保乳治疗后的监测项目226

第八节 乳腺癌保乳术后局部复发的处理227

一、局部复发的生物学意义227

二、局部复发的处理228

第十四章 乳腺癌前哨淋巴结检测及其临床意义232

第一节 乳腺癌前哨淋巴结的理论基础232

一、浸润性乳腺癌腋窝外科处理的历史232

二、浸润性乳腺癌区域淋巴结转移的预测233

三、乳腺癌前哨淋巴结活检233

四、支持癌前哨淋巴结假说的证据234

第二节 乳腺癌前哨淋巴结活检技术及指征236

一、前哨淋巴结的检测方法236

二、前哨淋巴结活检的指征237

三、前哨淋巴结活检的训练和操作239

四、前哨淋巴结的术中快速诊断240

第三节 乳腺癌前哨淋巴结检测的临床应用前景243

一、腋窝淋巴结治疗对生存率的影响243

二、乳腺癌前哨淋巴结活检的临床应用244

三、前哨淋巴结活检替代腋窝清扫术或腋窝放疗的依据244

四、前哨淋巴结阴性患者仅行前哨淋巴结活检的区域复发245

五、前哨淋巴结阳性患者腋窝的处理246

六、前哨淋巴结活检与微小转移247

七、内乳区淋巴结切除术248

八、浸润性乳腺癌腋窝处理建议250

第十五章 乳腺癌术后辅助化疗259

第一节 乳腺癌术后辅助化疗的意义259

第二节 辅助化疗的一般原则259

一、适应证259

二、化疗药物及方案259

三、辅助化疗的开始时间261

四、辅助化疗的持续时间261

五、辅助化疗与放疗的顺序261

第三节 辅助化疗的获益人群261

第四节 蒽环类药物在乳腺癌治疗中的地位262

第五节 紫杉类药物在乳腺癌辅助治疗中的应用263

第六节 乳腺癌辅助化疗的疗效预测指标264

第十六章 乳腺癌的内分泌治疗267

第一节 乳腺癌内分泌治疗的理论基础267

一、旨在消除卵巢合成、分泌雌激素的雌激素去除方法268

二、针对肾上腺和周围组织（甚至包括肿瘤本身）雌激素合成的治疗方法268

三、直接对抗雌激素对细胞刺激作用269

四、激素添加疗法269

第二节 乳腺癌内分泌治疗药物的临床研究进展269

一、他莫昔芬269

二、阿那曲唑274

三、来曲唑276

四、依西美坦277

五、诺雷德279

六、托瑞米芬280

第三节 不同临床背景下内分泌治疗方法选择280

一、乳腺癌预防281

二、原位癌治疗281

三、辅助治疗281

四、复发转移癌的治疗282

第十七章 乳腺癌的放射治疗287

第一节 放射治疗的价值287

一、乳腺癌放射治疗的地位287

二、放疗对保乳手术的作用287

三、乳腺癌放射治疗的原则288

四、乳腺癌放疗的模式288

五、乳腺癌放疗的技术方法288

第二节 保乳术后的放射治疗289

一、保乳手术的术后放疗289

二、保乳术后的放疗剂量290

三、保乳术后的放疗方案292

四、保乳术后的质量评估293

五、保乳治疗的疗效293

六、保乳治疗后复发的处理294

第三节 根治术后的放射治疗296

一、根治术后放疗的意义296

二、术后放疗适应证296

三、术后放疗的技术297

四、术后放疗的治疗结果298

五、乳腺切除术后的局部复发300

第四节 放疗的毒副作用302

一、保乳手术后放疗的毒副作用302

二、放疗毒副作用发生原因及处理方法303

第五节 乳腺癌适形与调强放射治疗304

一、适形与调强放疗的概念304

二、适形放疗的研究304

三、调强放疗的研究306

四、近距离治疗与部分乳腺照射310

第十八章 转移性乳腺癌的治疗317

第一节 转移性乳腺癌的一般治疗原则317

一、转移性乳腺癌的预后影响因素317

二、转移性乳腺癌的治疗原则317

第二节 转移性乳腺癌的全身性治疗原则318

一、转移性乳腺癌的内分泌治疗原则318

二、转移性乳腺癌的化学治疗原则321

三、转移性乳腺癌的其他全身性治疗原则323

第三节 乳腺癌骨转移324

一、骨转移的临床特点324

二、骨转移的病情评价325

三、骨转移的综合治疗327

第四节 乳腺癌脊髓压迫症328

一、脊髓压迫症的一般临床特点328

二、脊髓压迫症的诊断与治疗328

第五节 乳腺癌胸腔恶性积液329

一、胸腔恶性积液的临床特点330

二、胸腔恶性积液的治疗330

第六节 乳腺癌恶性心包积液332

一、恶性心包积液的临床特点332

二、恶性心包积液的治疗333

第七节 乳腺癌脑转移333

一、脑转移的临床特点333

二、脑转移的治疗335

第八节 乳腺癌软脑膜转移336

一、软脑膜转移的临床特征336

二、软脑膜转移的治疗337

第九节 乳腺癌肺、肝单发小转移338

一、肺脏单发转移的处理338

二、肝脏孤立转移的处理339

第十九章 乳腺癌的综合治疗344

第一节 乳腺癌综合治疗的意义344

一、综合治疗与病人生存机会344

二、综合治疗与病人生活质量346

三、综合治疗的临床应用原则347

第二节 非浸润性乳腺癌的综合治疗349

一、小叶原位癌（LCIS）349

二、导管原位癌（DCIS）350

第三节 早期乳腺癌的综合治疗352

一、早期乳腺癌的病情评价353

二、局部及区域治疗353

三、辅助化疗355

四、新辅助化疗357

五、辅助性内分泌治疗359

六、治疗后随访复查361

第四节 局部晚期乳腺癌的综合治疗362

一、局部晚期乳腺癌的临床特点和一般治疗原则362

二、炎性乳腺癌的临床特点和综合治疗364

第五节 乳腺癌局部复发的综合治疗366

一、局部复发危险的影响因素367

二、根治性手术后局部复发的特点与局部治疗367

三、保留乳房内复发的特点与局部治疗368

四、局部复发的全身性治疗369

第六节 中医中药在乳腺癌综合治疗中的作用370

一、乳腺癌中药辅助治疗的原则和方法370

二、乳腺癌常用化疗药物不良反应的中医治疗371

三、乳腺癌潮热症状中药治疗的原则373

四、乳腺癌放疗时常见不良反应的中药治疗373

五、晚期乳腺癌的中药治疗原则和方法374

第二十章 他莫昔芬耐药机制和对策380

第一节 他莫昔芬在乳腺癌治疗中的地位380

一、他莫昔芬的发现和临床应用380

二、治疗时间381

三、他莫昔芬预防发生乳腺癌的高危正常人群381

第二节 他莫昔芬耐药机制与对策381

一、雌激素受体382

二、他莫昔芬药物代谢383

三、雌激素受体的突变383

四、雌激素与调节因子相互作用383

五、雌激素与生长因子受体之间信号交互作用384

六、c-erb B-2/HER与他莫昔芬的耐药关系384

七、他莫昔芬耐药的对策385

第二十一章 血管生成因子及抗血管生成基因治疗389

第一节 血管生成与乳腺癌发病之间的关系389

一、血管生成389

二、血管生成与乳腺癌389

第二节 与肿瘤血管生成相关的基因391

一、VEGF391

二、FGF392

三、PDGF392

四、TNF392

五、EGF/TGFα393

六、TGFβ393

七、ANG393

八、G-CSF/GM-CSF393

九、TSP1393

十、趋化因子393

第三节 抗血管生成治疗策略与新药开发393

一、血管生成抑制剂临床试验394

二、血管生成抑制剂的特点395

三、抗血管生成基因治疗395

四、展望396

第二十二章 乳腺癌的分子靶向治疗398

第一节 肿瘤分子靶向治疗的定义与理想的“靶标”398

第二节 目前分子靶向治疗研究中与乳腺癌相关的“靶标”399

一、人表皮生长因子受体（erbB）399

二、磷脂酸肌醇3激酶（PI3K）信号转导通路400

三、Ras信号转导通路400

四、VEGF401

第三节 与乳腺癌相关的分子靶向治疗临床研究401

一、针对HER-2的靶向治疗401

二、针对EGFR的靶向治疗403

三、针对HER-2/EGFR的靶向治疗403

四、法尼酰基转移酶抑制剂404

五、针对VEGF的靶向治疗404

第四节 靶向治疗存在的问题和发展方向404

第二十三章 乳腺癌手术后的乳房重建408

第一节 乳腺癌手术后乳房重建概述408

一、乳房重建手术的时机选择与学科协作408

二、乳房重建的要求408

三、乳房重建方法的分类与选择原则408

第二节 乳腺癌手术后乳房重建的方法409

一、乳房植入体乳房重建409

二、组织扩张器乳房重建410

三、背阔肌肌皮瓣移植乳房重建412

四、TRAM皮瓣移植乳房重建414

五、吻合血管的游离组织瓣移植乳房重建417

六、乳头乳晕重建418

第三节 乳房重建术后注意事项及随访419

第二十四章 乳腺癌患者的心理社会问题420

第一节 乳腺癌患者心理社会调查420

一、一般性心理问题420

二、体型、容貌变化带来的心理问题421

三、与性有关的心理问题422

四、心理问题与生命周期422

五、心理问题与个体的应对方式423

六、心理问题与社会支持程度423

七、心理问题与治疗手段423

八、术后谵妄424

九、乳腺癌患者的生活质量424

第二节 乳腺癌术后患者心理障碍的预防与治疗425

一、心理社会肿瘤学的定义及研究进展426

二、心理社会干预的必要性426

三、心理社会干预的主要方式427

四、心理社会干预有效改善患者心理状况428

五、关于危机干预429

六、精神药理学治疗429